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Evaluaciones Psiquiátricas: Trabajo Metódico y complejo

Por Manuel Mota-Castillo

“De vez en cuando algunas personas tropiezan con la verdad, pero la mayoría se levantan y se alejan rápidamente, como si nada hubiese pasado.”
Sir Winston Churchill (1874-1965)


En la República Dominicana tenemos una expresión que, yo espero, sea refutada por los médicos a quienes hago alusión en este capítulo:
“Loro viejo nunca aprende a hablar.”

Aunque reconozco por mis propias experiencias que es muy difícil cambiar los viejos hábitos, creo que una fuerte motivación y el compromiso de proveer sólo el mejor cuidado médico pueden impulsar cambios en los patrones de pensamiento. Por otro lado, admito que este es un concepto que podría generar múltiple opiniones y por ello, para incentivar la discusión, voy a relatar algunas experiencias vividas en diferentes zonas de la nación norteamericana.
Una carta de la empresa Novartis (febrero del 2001) me recordó las conversaciones profesionales que sostuve con una respetada psiquiatra de Arizona.  La comunicación, dirigida a todos los doctores autorizados a recetar medicinas, contenía una advertencia sobre los riesgos cardíacos asociados con el uso de Serentil, producida por esta compañía. La asociación vino porque exactamente un año antes, solicité a esa excelente doctora, quien usaba Serentil como un medicamento preferido (un sedante anti-psicótico, similar al Mellaril), que no se lo recetara a mis pacientes cuando ella tuviese que tratarlos en el hospital.  Años antes del 2001 varios investigadores habían reportado lo que los fabricantes aceptaron “varias muertes después.” Aunque la doctora había escuchado los comentarios sobre los peligros del Serentil, ella seguía recetando su medicamento favorito, a pesar de que parece ser una persona abierta a considerar opiniones científicas opuestas.
Más alarmante aún fue el reporte que contenía la revista Clinical Psychiatry News (mayo del 2000) titulado “Desafiando el Diagnóstico de Trastorno Bipolar en Niños de Cinco Años” (página 20) que relataba el sorprendente comentario de una psiquiatra, profesora de una famosa universidad en el noreste de la nación norteamericana.  Esta experimentada profesional fue citada diciendo que en sus 28 años practicando psiquiatría ella nunca había diagnosticado a un niño pequeño con el trastorno bipolar.  En el mismo articulo, un profesional de otro estado (Ohio) también cuestionaba el diagnóstico de enfermedad mental seria en niños pre-escolares.
Estos comentarios eran perturbadores porque esa posición corresponde a la manera de pensar prevaleciente hace treinta años.  En esa época era justificable asumir la opinión de la doctora citada por Clinical Psychiatry News porque a nadie se le permitía hacer este diagnostico en un niño pero me parece inaceptable en el Siglo 21.  Creo que es absurdo continuar imponiendo esa restricción diagnóstica que ignora el hecho de que los trastornos del estado de ánimo han sido diagnosticados en niños desde 1845.  Esta negativa a aceptar una realidad indiscutible se torna más irracional si consideramos que en el 1997 la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP) publicó Parámetros para la Práctica del Tratamiento de Niños con Trastorno Bipolar.

Para los ultraconservadores que consideran equivocada a la AACAP porque aprueba el diagnostico de niños “con una enfermedad que no ocurre en jóvenes” tengo el testimonio de una madre de la Florida:
“Hace años que nosotros sabíamos que ella era bipolar pero los doctores se negaban a hace el diagnostico… Yo sé que los niños si pueden ser bipolares porque tengo tres de ellos!...Consulté a más de 10 médicos pero ninguno me escuchó."
Están palabras surgieron como un reflejo espontáneo de una mujer indoblegable que había estado luchando con un orden establecido anticuado, renuente a los cambios, que con alegría hablaba de su hija en estos términos: “Ahora ya ella volvió a ser lo que era antes”.  Ella me pidió que incluyera su testimonio “para que sea mi manera de decirles a esos doctores: se los dije y me ignoraron”.

Historias como esta son las que llevan a preguntar por qué tantos rehúsan aceptar los cuadros clínicos reales en niños, sobre todo cuando existen investigaciones publicadas y casos clínicos reportados que validan los trastornos de estado de ánimo en niños pre-escolares. Cada vez encuentro más difícil comprender por qué muchos de estos médicos, a pesar de su buen entrenamiento y la devoción con que tratan a sus pacientes, todavía se niegan a ver la verdad que esta frente a ellos.  Cabe decir que algunos de ellos son famosos catedráticos cuyas presentaciones he disfrutado.

Tomando en cuenta el nivel profesional de estos doctores “enamorados del TDAH” es difícil comprender el razonamiento que precede esas recetas de anfetaminas que son prescritas con menos precaución que si fuese penicilina. Estos talentosos profesionales están conscientes de los efectos de la dopamina y su relación con las alucinaciones, la paranoia, el comportamiento adictivo, el aumento en el impulso sexual y la agresión, pero a pesar de ello, he encontrado casos en los cuales le recetaron Adderall y Ritalina a un niño que alucinaba.
Esto me recuerda lo que dice Gavin De Becker, famoso experto en seguridad, al comentar sobre un escenario similar en su libro “El Don del Temor.”  El afirma que algunos expertos pierden la creatividad y la imaginación que caracterizan a las personas comunes.  El también indica que lo expertos están tan involucrados con patrones establecidos que pueden dejar de reconocer la importancia de nuevos desarrollos.
De Becker también cita a un maestro Zen, Shunryu Suzuki, quien dijo que la mente del principiante esta mas preparada para aceptar y dudar, y abierta a todas las posibilidades, que la del experto.
 
Otras personas que están de acuerdo conmigo tienden a creer que el establecimiento tiene temor de abrir una “Caja de Pandora”.
La conmoción que surgiría de una revisión del diagnóstico de Trastorno de Conducta y Trastorno Oposicionista Desafiante y de una redefinición de los criterios para determinar el TDAH, seria inmensa.  De hacerse, miles de niños “co-mórbidos con TDAH y ODD” de repente caerían dentro de diferentes categorías y el impacto sobre muchos años de investigación, basada en información errónea, seria devastador ya que miles de reportes investigativos y libros sobre el tema estarían destinados al basurero o la caja recicladora.

De hecho, el costo ético seria aún mayor si tomamos en cuenta que tanto la APA como la AACAP tendrían la obligación moral de pedir disculpas publicas por todo el sufrimiento causado a tantos niños como consecuencia de sus diagnósticos equivocados y pedir perdón por negarse a escuchar, por tantos años, a los disidentes como yo.   Es muy posible que esto no suceda durante mi vida, pero tengo la esperanza de que mis hijos lo vean.  Como referencia pienso en todos los años que le tomó a la Iglesia Católica pedir disculpas por su debilidad e inacción cuando Hitler y los Nazis incineraban personas como castigo por el delito de ser judíos.*  Lo mismo se puede decir del gobierno norteamericano que esperó décadas para pedir disculpas a los sobrevivientes del proyecto Tuskegee y compensarlos económicamente.  Los beneficios y excusas se extendieron a los descendientes de los 399 hombres de raza negra que fueron utilizados como conejillos de india para observar el "curso natural" (sin medicamentos) de la peligrosa enfermedad conocida como sífilis. Este experimento médico tuvo lugar en la ciudad de  Tuskegee, Alabama, y de ahí el nombre de Proyecto Tuskegee.

Entiendo que para muchos estos ejemplos puedan lucir extremos, pero el bienestar y futuro de niños en necesidad de un cuidado psiquiátrico adecuado también es un tema humanitario de importancia. Para ir más lejos, si recordamos las matanzas de la escuela Colombine, la universidad Virginia Tech y durante el estreno de una película de Batman, no habría dudas de cuan peligroso la falta de tratamiento psiquiátrico puede ser para la seguridad pública.
Por cierto, lo promotores de estas ideas también han sufrido el desdén, sarcasmo y hasta la burla de muchos compañeros de trabajo y colegas.  Ese era el caso cuando trabajé para Comcare en Arizona, en Frontier Health en Tennessee y en Lakeside Alternatives en la Florida.  Esas experiencias reafirmaron mi determinación de luchar contra un sistema que no acepta la realidad y me hace sentir que, si algún día en el año 2050, un estudiante investigando para un reporte universitario encuentra este libro y se ríe de la posición que la APA defendía en el 2012, toda la falta de sueño y el tiempo invertido en escribir estas ideas y el dolor de escuchar las críticas mal intencionadas. 3 destacados profesionales, los Arizonianos Giselia Prats (terapista) y Dr. Javier Pérez (psicólogo) así como el psiquiatra Floridiano David Keisari, me han expresado en este 2012 sus observaciones de como lo que “tu decías hace 10 años sobre la bipolaridad en niños ahora es aceptado por la mayoría de tus colegas.”  

Por otro lado, observar como una parte significativa de los “datos científicos” que se han acumulado durante años se convierta en una montaña de basura es un panorama triste que (así espero) nadie se quiere ni siquiera imaginar.  Desafortunadamente, esto es lo que sucederá cuando los descubrimientos de Hagop Akiskal, Charles Huffine, Andrés Pumariega, Ronald Pies, Kay Redfield-Jamison, S. Nassir Ghaemi, Gustavo Vázquez y muchos otros muestren que más de la mitad de esos pacientes diagnosticados con TDAH, DC y TDO en los últimos 20 años, tenían otra enfermedad, como ya lo ha demostrado nuestra experiencia clínica y el trabajo de muchos investigadores famosos.
De hecho, si algo así llega a suceder, no seria la primera vez.  Hace ya décadas, muchos pacientes con “psicosis maníaco-depresiva” fueron diagnosticados como esquizofrénicos y, muchos doctores “rebeldes” cuestionaron a “los dioses del Olimpo” así como lo hacemos nosotros ahora:
               “Por qué los Americanos tienen el doble de incidencia de esquizofrenia que los Europeos?"
           

Los doctores Stuart Yudosky y Robert Hales en su Texto sobre Psiquiatría Clínica  (página 236) se refieren a las diferencias en la prevalencia de la esquizofrenia y la enfermedad maníaco-depresiva (en los años 60) entre Inglaterra y los Estados Unidos.  Los autores dicen que los investigadores descubrieron que los mismos pacientes recibían diagnósticos diferentes en cada país debido a la falta de uniformidad en el criterio de diagnóstico.  Este tipo de disparidad fue la razón principal de que se concibiera el actual manual de diagnóstico conocido como el DSM-IV.
Si sustituimos la palabra esquizofrenia por TDAH, la analogía se hace clara: 5-7% en los Estados Unidos y un 1% en Inglaterra.  Irónicamente, después de mucho análisis y discusiones, la pregunta sigue siendo la misma:
           Por qué existe el miedo de utilizar el termino trastorno bipolar?

Será posible que lleguemos al extremos de tratar a un paciente con un diagnóstico equivocado sólo porque no queremos utilizar “un término tan fuerte en un niño?”  Cómo imaginarnos que tomemos al mismo niño y le tratamos un tumor cerebral, una enfermedad potencialmente mortal, con medicamentos para migraña sólo porque no queremos pensar que un niño pueda tener esa enfermedad tan peligrosa.
Yo comprendo algunas de objeciones prácticas, tales como la que hizo un avezado psiquiatra de Arizona (Vinod Patel en el 1999) que utilizada el diagnóstico de Trastorno de Estado de Ánimo “inespecífico” porque estaba consciente del estigma asociado con el diagnóstico bipolar o de esquizofrenia, incluyendo posible discriminación en el trabajo.  También puedo entender al terapeuta de la Florida quien proclamaba que “el trastorno bipolar es un diagnóstico muy fuerte para un niño,” sin embargo, las Leyes Mendelianas (de genética) no van a cooperar con los deseos de un psiquiatra complaciente.  Recuerdo una ocasión en que estaba examinando al hijo de dos personas con enfermedad del estado de ánimo, que se negaban a creer que su hijo tuviese “los genes bipolares”.  Esta pregunta finalmente los convenció:
           “Quién le enseña a las aves como hacer un nido?”

Después de una corta discusión sobre el comportamiento de las aves, estas dos personas sin estudios médicos se percataron de que algunos comportamientos humanos y de otras especies del reino animal están impresos o codificados en nosotros muchos antes de nacer.
Siguiendo esa línea de pensamiento es que exhorto a mis colegas (durante mesas redondas, otro tipo de conversaciones y a través de mis escritos) a explicar a los padres el componente genético en los trastornos mentales.  Lo hago, no solamente porque creo que el espectro del trastorno bipolar es altamente hereditario, sino también porque he escuchado a padres quejarse de médicos que se negaron a escucharles cuando les informaron sobre un historial familiar de problemas del estado de ánimo.
Un caso en particular merece ser mencionado ya que ella era una madre de la Florida desahogando sus frustraciones con el psiquiatra que había atendido a su hijo antes de mi evaluación.  Esto es lo que dijo:
“Le dije a esos médicos que mi @#%& familia estaba llena de gente loca y que podía recordar, bien claro, que cuando yo era niña tenia el mismo comportamiento que mi hijo tiene ahora, y ellos me hicieron sentir como una idiota, como que yo no sabia de lo que estaba hablando… porque ellos son los doctores y ellos saben que los niños no pueden ser bipolar!!  Ojala y pudiera encontrarlos ahora para estrujarles en la cara lo bien que se comporta este niño ahora.”

Otro ángulo en este problema es la preocupación que tienen algunos doctores del impacto negativo que podrían tener los medicamentos sobre un cerebro en desarrollo.  Esta preocupación es legítima, pero, en realidad, ha sido exagerada sin ningún fundamento lógico o científico. Por ejemplo, los medicamentos Lamictal, Tegretol, y Depakote (lamotrigina, carbamazepina y ácido valproico) son usados por neurólogos y pediatras para tratar a niños de edades tan tempranas como uno o dos años que sufren de convulsiones con la aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas.  Lo curioso e injustificable es que cuando un psiquiatra usa uno de esos medicamentos para controlar el problema de comportamiento/estado de ánimo en un niño de cinco años se expone a ser acusado de dañar un cerebro en desarrollo.  Notan algo raro en esta situación?

Simultáneamente existen grupos bien organizados y con fuerte apoyo económico cuya única misión es desacreditar la practica de la psiquiatría.  También están los que niegan la existencia de enfermedad mental y postulan que una combinación de disciplina y castigo pueden cambiar comportamientos que están determinados por una herencia genética y/o experiencias traumáticas. Este pensar es tan absurdo que no merece discusión.
Alguien dijo que la ignorancia es atrevida y esta aseveración parece cobrar vida cada día de mi práctica médica.  Esos defensores aguerridos de los niños “expuestos a medicinas poderosas que aumentan o reducen la dopamina cerebral” cierran sus bocas cuando la dopamina pura es administrada a un bebé prematuro en una sala de cuidados intensivos.
La dopamina (cuyo nombre comercial es Intropin) se usa en el tratamiento de la Septicemia que es una infección severa y diseminada que suprime el sistema inmunológico del cuerpo.  De hecho, tuve la triste necesidad de utilizarla cuando era un Residente de primer año (pediatría) en el Hospital Regional de Caguas, Puerto Rico y, hasta ahora, nadie ha reportado daños a largo plazo por el uso de dopamina en bebes.
También pertinente a esta discusión es la resistencia a tomar medidas innovadoras que desafían los tratamientos tradicionales. Como ironía refrescante, una de las voces mas respetadas de la psiquiatría contemporánea, Dr. Allen Frances, ha encabezado las protestas de los que creemos que el enorme esfuerzo y tiempo invertido en la creación de un nuevo sistema de clasificación de enfermedades psiquiátricas) DSM-5 culminará en un fiasco catastrófico. Sus comentarios y las respuestas que le siguieron se pueden ver en www.psychiatrictimes.com. Una buena parte de ellos también están en www.psychiatricanswers.com  

A pesar de los esfuerzos del Dr. Frances (él dirigió la creación del DSM-IV) y otros más el DMS-5 posiblemente traiga confusión en lugar de claridad en el área diagnóstica de la psiquiatría. Esto no debe sorprendernos ya que las nuevas ideas se mueven muy lentamente en el campo psiquiátrico debido, en parte,  al temor de herir a “las vacas sagradas” con el cuestionamiento de ideas o principios ya aceptados.
Para presentarlo en una perspectiva mas clara, considere el efecto ya bien establecido de las anfetaminas como sustancias que alteran el estado de ánimo aun cuando se usan como medicamentos.  Por ejemplo, en la edición de marzo del 1997 del Harvard Mental Health Letter el doctor Joseph Biederman comenta claramente que los estimulantes y antidepresivos pueden agravar un estado de ánimo elevado y “siempre se debe” comenzar con dosis pequeñas y aumentarlas gradualmente.  Este investigador, famoso a nivel mundial, también dijo que no hay mucho que se pueda hacer en el tratamiento del TDAH mientras el niño tenga cambios anímicos significativos.
Tres años después una de las voces mas prominentes en el campo de la enfermedad bipolar, la doctor Kay Redfield-Jamison fue mas directa cuando le declaró a la revista Monitor in Psychology que “una de las peores cosas que se le puede hacer a un niño bipolar es recetarle una medicina estimulante.”

Por otro lado, un punto de vista mucho más conservador puede encontrarse en un estudio publicado (2001) en The Journal of Clinical Psycopharmacology sobre “Reinforcing and Subject-Rated Effects of Methylphenidate and d-Amphetamine in Non-Drug-Abusing Humans” realizado por investigadores de la Universidad de Kentucky. Los resultados “sugieren” que estas medicinas tienen un potencial de generar comportamientos adictivos.  El paso del tiempo se ha encargado de aclarar no es una “posibilidad” sino que el abuso en USA de Ritalin y Adderall por estudiantes universitarios ha sido comentado en periódicos, revistas y hasta en el muy respetado 60 Minutes de CBS. El Metilfenidato y D-anfetamina son los ingredientes genéricos de la Ritalina, Adderall, Vyvanse y la Dexedrina, drogas usadas comúnmente en el tratamiento del TDAH.

En el 2001 ya era de conocimiento público que la Ritalina es una droga popularmente abusada. Sin embargo, los autores dicen que los datos disponibles “sugieren” que la Ritalina y el Adderall tienen “un potencial para ser abusadas.” Esa expresión me recuerda un comentario hecho por un técnico de la sala de control de vuelas la NASA mientras veíamos, incrédulos, la primera trágica explosión de una nave espacial.  El experto dijo:
 
         “Parece que ha habido un enorme fallo de funcionamiento.”

Podíamos ver una nave espacial en pedazos pero el caballero describió la tragedia del Challenger “como un gran fallo en el funcionamiento.”
Tal parece que en la medicina psiquiátrica algunos investigadores y figuras reconocidas, con la capacidad de educar a una gran mayoría de psiquiatras en formación asumen posturas diplomáticas parecidas a la del señor de la NASA.

Irónicamente los psiquiatras exhortamos a nuestros pacientes a expresar sus sentimientos mientras que, al mismo tiempo, usamos la manipulación del lenguaje para esconder los nuestros… les aconsejamos que sean claros y precisos en la defensa de sus principios y creencias, a ser abiertos a los cambios en actitud y comportamiento, pero, en nuestros diálogos públicos nos esforzamos en “mantener a todo el mundo contento.” Sin embargo, creo que debemos escoger nuestras batallas porque al poderoso status quo no se le puede vencer con una onda o “tira piedras,” como lo conocemos en República Dominicana.

Me temo que nosotros, los trabajadores de la salud mental, no hemos asimilado un concepto que los campesinos mexicanos conocen tan bien que has una canción hicieron con ella:
“No soy monedita de oro para caerle bien a todos”.  
Las confrontaciones entre famosos investigadores son evitadas como si fuera la manera equivocada de enfrentar las cosas, cuando la verdad simple es que cualquiera se puede equivocar.  Aun las grandes mentes como Einstein, Platón y Freud en algún momento se equivocaron.
Los que tienen la sartén por el mango escuchan, renuentes,  las opiniones que vienen de los clínicos no académicos (por lo general ignorados) porque la opinión del investigador necesita basarse en un estudio a pesar de que la “tesis” puede ser la afirmación de esos padres que dicen:
               “Doctor, soy bipolar, tomo litio y creo que mi hijo tiene lo mismo que yo.”

Mientras tanto, fuertes influencias continúan impidiendo el esfuerzo de convencer a los terapistas y médicos de cuidados primarios de que los diagnósticos y medicamentos equivocados están causando daño a los niños que los reciben.  En mi esfuerzo continuo de contrarrestar esa influencia negativa, en el 2001 escribí un artículo para una publicación psiquiátrica que fue aceptada por el Editor para rechazada por los colegas que lo revisaron. A continuación verán porque los doctores que apoyan los predicamentos del status quo pensaron que sería inapropiado para su publicación.  Aquí esta el artículo:

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La Resistencia al Cambio
“La Vida es difícil, pero se puede hacer más fácil”

Usted podría pensar que esta es una cita de uno de los libros del doctor Aaron Beck sobre Terapia Cognoscitiva, pero en realidad son las palabras de una obrera de una isla con una población de 3,000 habitantes.  Entrevistado por Don Francisco (el personaje mas popular en el entretenimiento de la televisión hispana), ella habló sobre su rutina diaria con una jornada de trabajo de 10 horas al día y criando dos niños sin padre.  A ella no le preocupaba mostrar su sonrisa sin dientes esperanzada por un mejor futuro.
Ese mismo día tuve una extensa conversación con un amigo periodista (Mario E. Pérez) de mi natal República Dominicana.  Él escribe una columna satírica/humorística, “Cogiéndolo Suave”, que enfoca temas serios y otros banales pero siempre desde una perspectiva cáustica.
En su “corta explicación” sobre las carencias y esperanzas del país, mencionó la muerte de un amigo común quien sucumbió víctima de un ataque al corazón.  Mario Emilio dijo, “él nunca lo pudo coger suave”. De hecho, ese fallecido pionero de la radio y el periodismo moderno, era una personalidad tipo A dedicado totalmente al trabajo.
Siguiendo la misma línea de pensamiento, mi hija Angélica Mei-ling, quien tiene ascendencia materna china, endorsa la posición de columna “Cogiéndolo Suave.” Ella cita un proverbio chino: “Si tu mal no tiene cura, por qué te apuras; y si tiene cura, por qué te apuras?”
Sin embargo, miles de psiquiatras de la nación norteamericana se niegan a cambiar la forma en que diagnostican y tratan a sus pacientes.  Parecen estar atados a la vieja escuela de pensamiento que cree que “los niños no pueden desarrollar trastornos de estado de ánimo”…  Aun cuando escuchan a una madre decir:
               “Doctor, yo soy bipolar y creo que mi hijo tiene lo mismo que yo”
Ellos insisten en decir  “él es muy joven para ser bipolar”.   Esa frase la escuchamos muchas veces en Phoenix, Arizona, y ahora encontramos una situación similar en el Sur.  De hecho los padres tienen un acento diferente, pero las palabras son las mismas :
“Doctor, yo leí un articulo en la revista Time sobre bipolar y todo aplica a mi hijo en un cien por ciento”.

Lo que sorprendió en el caso que originó la frase citada más arriba, es que el doctor tuvo el profesionalismo de documentar esta preocupación.  Él también había hecho una evaluación detallada destacando un historial familiar de enfermedad “maníaco-depresiva” y abuso de drogas.  Sin embargo, su diagnostico fue TDAH.  En ese caso, la madre me reportó:
“Se puso como loco con la Ritalina… entonces lo cambiaron a Dexedrina pero tampoco funcionó… ahora con Adderall tiene días buenos y días malos.”
Con su nuevo tratamiento ese niño sólo tiene “días buenos” después de descontinuar los estimulantes y recetarle un estabilizador del estado de ánimo.
El resultado con este paciente es un buen ejemplo de una advertencia que siempre comparto con los psiquiatras terapeutas en entrenamiento. Un niño con TDAH no tiene “días buenos y días malos.”  De hecho, cuando oigo a los padres hablar sobre estas fluctuaciones en el comportamiento, es como una voz de alerta que sugiere buscar problemas del estado de ánimo, ansiedad o psicosis.  El conflicto surge cuando ese profesional en entrenamiento lee un libro de texto que dice exactamente lo contrario.
En una ocasión escuché a un profesor de psiquiatría de UCLA recomendar: “Sigan aumentando la dosis de estimulantes hasta obtener una respuesta satisfactoria, aun cuando la respuesta inicial sea un empeoramiento de los síntomas.”
Esta afirmación esta muy lejos de la verdad y tengo cientos de caso que lo demuestran.  Si el medicamento estimulante va a funcionar, por lo menos, se ve una mejoría inicial o ningún resultado, pero nunca un empeoramiento de los síntomas objeto de tratamiento.
De hecho, dar una dosis excesiva de Ritalina a un niño para luego “calmarlo” con clonidina (Catapres) o guanfacina (Tenex) no es una alternativa razonable.  En el lenguaje de la calle de los adictos a las drogas, esto es el equivalente a un “Speed Ball” (una mezcla de cocaína y heroína) para uso intravenoso.
Todos los días cambio tres o cuatro diagnósticos de TDAH a Trastorno Bipolar, Trastorno Explosivo Intermitente, PTSD, Trastorno de Ansiedad Social, Trastorno Obsessivo-Compulsivo, etc.  En estos casos no es raro escuchar a una madre decir: “estoy tan contenta de haber encontrado a alguien que por fin me escucha”.  Y no debe ser así. Somos entrenados para escuchar con mente abierta, con objetividad, pero el problema es que, a final de cuentas, somos seres humanos y nuestras creencias personales son mas poderosas que el conocimiento científico.
Además, muchos tienen temor de ponerse en contra de lo que “dicen los libros” o lo que aprendimos durante los entrenamientos.
Es en ocasiones como estas en que la famosa expresión de Galileo “Y sin embargo se mueve,” que murmuró mientras se alejaba del Tribunal Inquisidor, se hace mas válida y fresca.  Como sabemos, él fue obligado a renegar su afirmación de que el sol era el centro del universo y la Inquisición mantuvo la posición de que la Tierra era el centro del universo.
Algo similar sucederá en el campo de psiquiatría infantil.  En algunos años hablaremos de cuan equivocados estábamos en creer que el TDAH era la condición mas común en niños de edad escolar.  Para aquellos que quieran echar un vistazo a esta posibilidad, aquí tienen una pista:  Su incidencia en los Estados Unidos es mayor que en cualquier otro país.
Un “factor de riesgo” controlable para el TDAH es la resistencia académica psiquiátrica al cambio en su manera de pensar.  Quizás nosotros, como grupo profesional, también necesitemos Terapia de Comportamiento/Cognoscitiva.
              

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Once años después de ese intento de publicación no cambiaria ni una palabra del artículo porque todavía refleja mis sentimientos sobre la situación en esta especialidad médica, pero tampoco espero un “mea culpa” de los doctores enamorados del TDAH.  Por ahora seria útil comenzar aplicando algo que aprendimos como estudiantes de medicina, muy al principio de nuestros estudios:
“Un síntoma o signo puede ser el reflejo de varias enfermedades.”

No es diferente en la psiquiatría.  Especialmente cuando conocemos la base orgánica de muchas condiciones y que las emociones son productos de reacciones químicas… Con todo el respeto a Sigmund Freud, quien separó la mente de la química mundana.
En otras palabras, si un niño puede ser obsesivo-compulsivo, deprimido, ansioso, o tener un Trastorno de Estrés Post-Traumático, o aun una enfermedad mortal como la Leucemia, por qué él o ella no pueden tener un estado de ánimo elevado que explique su inquietud, agresión y desafió hacia los adultos, poca concentración e falta de sueño?
Por cierto, cual sería la razón lógica para atribuirle todo tipo de hiperactividad sólo al TDAH?  Quien dice que el cuerpo está tranquilo cuando la mente está acelerada?
Nosotros, los psiquiatras y terapeutas, debemos apreciar esta relación del cuerpo/mente porque darle la espalda a esta clara realidad tiene un efecto dañino en los niños y sus familias.

A propósito de este sentir, mientras trabajaba en el borrador final de la edición en Inglés de este libro, me llegó una “luz a final del túnel” en la edición de Enero del 2001 de la publicación Psychiatric Services. El doctor Charles Bowden, una autoridad en el campo de los trastornos del estado de ánimo, publicó un articulo titulado “Estrategias para Reducir los Diagnósticos Equivocados de Depresión Bipolar.” Ese estudio es relevante en muchas formas.  Por un lado le dio status principal al concepto de la falta de diagnóstico de trastorno bipolar y señaló que su enfoque estaba basado en el aumento notable de la identificación del trastorno bipolar.  Además, el Dr. Bowden cuestionó el sentido práctico del actual DSM-IV para el diagnostico adecuado del trastorno bipolar, una afirmación relevante considerando que viene del Jefe de Psiquiatría de una famosa universidad.  Finalmente, él invitó a los lectores a enviarle nuestras experiencias con el diagnóstico de enfermedad bipolar en pacientes pediátricos.
Este investigador prominente y dedicado profesor nunca ha estado vinculado a la política (como yo en la R.D.) por lo que sospecho que nunca se le ocurriría asociar su idea con esta otra:
“Para derrocar una tiranía nunca debes buscar consejo o apoyo de los consejeros del tirano.”

En mi experiencia con las personas mantienen posiciones académicas son muy escasos lo que no creen que el TDO y el Trastorno de Conducta son diagnósticos reales y que una persona puede tener ambos: trastorno bipolar y TDAH.
Nunca discuto con ellos porque tengo el paso del tiempo de mi lado y, como dice el antiguo proverbio chino:
“Si te sientas en el frente de tu casa por un tiempo prolongado, veras pasar el funeral de tu enemigo.”

Por otro lado, es obvio que la recolección de datos científicos sin un control riguroso no es estadísticamente confiable y, por lo tanto, no debe ser publicada.  Sin embargo, creo que los colaboradores de los editores deben estar más abiertos a escuchar sobre reportes que no estén motivados por el interés monetario y que hablan de cientos de miles de vidas afectadas por tratamientos equivocados.  El mensaje que quiero enviar a los investigadores de la talla del doctor Bowden, podría expresarse con estas palabras:
“Esto es lo que he encontrado en dos áreas geográficas completamente diferentes.  Se motiva a verificarlo con una investigación?"

Irónicamente, el mismo día que leí el artículo del doctor Bowden también encontré 13 pacientes que habían recibido un diagnostico equivocado y que estaban siendo expuestos a medicamentos equivocados.  Dos de ellos eran pacientes nuevos; los otro once venían a citas de seguimiento pero eran nuevos para mí porque estaba sustituyendo al psiquiatra anterior en la clínica. Además existe otro ángulo relevante en esta discusión:  Es la afiliación con un centro famoso una garantía de un buen material para publicación?
Debería ser, pero desafortunadamente no siempre es el caso.

Como ejemplo, un articulo publicado por Archives of General Psychiatry  (julio 2000) y firmado por investigadores de dos famosas universidades.  Bajo el titulo “Un Estudio Doblemente Ciego, Controlado por Placebo, de Litio en Niños y Adolescentes Agresivos Hospitalizados por Trastorno de Conducta” cinco reconocidos profesionales presentan información que parece creíble a simple vista.
El análisis detallado muestra resultados contradictorios. Para empezar, el estudio yerra al catalogar de manera incorrecta como TC a jóvenes con trastornos de estado de ánimo.  El resultado fue interpretado como evidencia de la efectividad del litio como “tratamiento a corto plazo para la agresión” cuando la realidad es que el Trastorno de Conducta y el Trastorno Oposicionista-Desafiante no son diagnósticos reales y el litio disminuyó el comportamiento agresivo en esos jóvenes porque es un estabilizador del estado de ánimo.
Finalmente, en aquellos grupos que no quieren cambiar, podemos encontrar a profesionales que ni se preocupan por seguir las normas del status quo.  Simplemente caen en el error común de hacer un trabajo rutinario y repiten la “versión oficial” una y otra vez.
He aquí un ejemplo típico: Esto fue tomado de una evaluación psicológica (en el 1988) de una niña a quien el año anterior yo había diagnosticado con trastorno del estado de ánimo.  En el documento con la solicitud de las pruebas psicológicas yo había escrito que ella no tenía TDAH pero, de todas maneras, el profesional que la evaluó escribió:
“Ha habido tratamiento psiquiátrico de por lo menos tres diferentes psiquiatras.  Según reportes de la madre, unos 20 medicamentos han sido probados.  Favor revisar el expediente privado.  El diagnostico es básicamente TDAH con Trastorno Maníaco-Depresivo.”

El reporte continua:
“M… es una niña fornida, pequeña y atractiva con pelo rizado marrón oscuro.  Aparenta maníaca en su compostura.  El lenguaje es extremadamente rápido y sus ideas son fugaces.  Los pensamientos parecen ser interrumpidos cada 5-10 segundos.  “M” comienza una oración tratando de contestar una pregunta y después de cuatro o cinco palabras cambia totalmente tu tren de ideas.  Cuando se le preguntó si había pensado o intentado hacerse daño o matarse, inmediatamente contestó que no, entonces gritó que sí, y tomo la caja de bloques de la Prueba Wechsler y comenzó a golpearse la cabeza con ellos.  Algunas respuestas tendrían tres o cuatro diferentes ideas, algunas veces relacionadas y otras no.  “M” es muy teatral en sus manerismos y quien suscribe se encontró a si mismo riéndose de sus travesuras.  “M” es hiperactiva de moderada a severa y se paraba de la silla con frecuencia.  “M” salió de la habitación varias veces pero generalmente regresaba a la tarea pero incapaz de mantener una concentración por largo rato.”

Funcionamiento Intelectual:
"Se intentó hacer prueba intelectual pero la sintomatología del TDAH evitó que se obtuvieran resultados confiables.”
Leí esto y no puedo más que preguntarme que constituye una sintomatología del TDAH?
Como mencioné anteriormente, los médicos nunca dicen que alguien tiene dolor de apendicitis sino que tiene dolor compatible con apendicitis.  Además, la guía oficial de diagnóstico (DSM-IV) no lista ideas fugaces, lenguaje apresurado y “compostura maníaca” como síntomas de TDAH.
El reporte de la prueba hace que estos proverbios bíblicos sean más actuales que nunca:

“Aquel que no sabe y no sabe que no sabe es un tonto, evítalo.
Aquel que no sabe y sabe que no sabe es un niño, enséñale.
Aquel que sabe y no sabe que sabe esta dormido, despiértalo.
Aquel que sabe y sabe que sabe es un sabio, síguelo."

Estas sabias palabras dan validez a mi creencia de que educar al público es más productivo que tratar de “despertar” a aquellos que han estado “dormidos” por décadas.  Algunos de ellos se resisten a despertar.  Por ejemplo, en el 2001 un vocero de una asociación profesional, cuando se le preguntó las ventajas de una nueva tecnología que podía mejorar el diagnostico del cáncer del seno, dio esta es respuesta:
“No tengo conocimiento de ninguna información publicada que muestre las ventajas de la mamografía digital.” (Una vez el tiempo derrotó al conservatismo)

No soy un experto en tecnología diagnóstica, pero juzgando por mi experiencia con las nuevas cámaras digitales, me parece que casi todo lo que puede hacer una cámara regular lo puede hacer una digital.  Sin embargo,  lo que hace que la respuesta indicada mas arriba sea aun mas sorprendente es la falta de entusiasmo por la llegada de una nueva tecnología.  Pareciera que el razonamiento detrás de esa respuesta es:
               “Ya nosotros sabemos lo que tenemos que saber”

Ese tipo de profesional carente de pasión siempre encontrará algún tipo de obstáculo para deslucir los esfuerzos por encontrar la verdad.  Por esto es que quiero proveer al lector con el arma invencible de la información para luchar contra los que intentan silenciar su solicitud de un tratamiento adecuado y una evaluación detallada.
Mientras tanto les dejo con estas palabras del poeta Español Gabriel Celaya:
“Los viejos ramadanes que escriben la historia a su acomodo, se negaban a escuchar. Se cubrían los oídos con cemento, pero todavía se atrevían a preguntar como los pedantes:  “Pero porqué habla tan alto el Español?”

O quizás algunos digan:
           “Porqué es este psiquiatra de Florida es tan vociferante?”
En este momento el statu quo conservador tiene el poder y nosotros solamente tenemos la verdad, pero la Historia nos enseña que es un asunto de tiempo para que la verdad surja y prevalezca contra las fuerzas del oscurantismo.

Terminaré con un agradecimiento especial del doctor Gregory Davis, quien en 1995 me dio una copia de lo que podría ser un manual para sobrevivir las fuerzas que se resisten al cambio de las viejas reglas.  Me refiero unas ideas de Voltaire Cousteau “Cómo nadar con los tiburones”.  Estas son las reglas que él recomienda seguir:

  1. Asume que un pez no identificado es un tiburón.
  2. Bajo ninguna circunstancia debes sangrar.
  3. Contesta cualquier agresión con rapidez.
  4. Abandona el agua si alguien esta sangrando.
  5. Utiliza la represalia con anticipación.
  6. Desorganiza cualquier ataque organizado

*El día 3 de Febrero del 2009 el Papa Benedicto XVI recriminó a un arzobispo (William Williamson) que niega la existencia del holocausto y las cámaras de gases de los Nazis.  Ese líder religioso había sido excomulgado pero el Papa Benedicto lo perdonó poco antes de sus desafortunadas declaraciones.

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