La Cuestionable Credibilidad de Ciertos Expertos - Psychiatricanswers

Psychiatric Answers
The Place to Get Answers About Mental Health
Go to content

Main menu:


La Cuestionable Credibilidad de Ciertos Expertos
“No hay peor ciego que el que no quiere ver”
(Francisca Castillo – mi abuela)

Por Manuel Mota-Castillo


 
Muchas de las personas que se especializan en el tratamiento del TDAH comenten el error común de diagnosticar esta enfermedad en 8-9 de los niños que evalúan.  Como es de esperarse, algunos de ellos me acusan de "haberme contagiado" con el Dr. Akiskal y ser un "afectofílico." Sin embargo, puedo dormir tranquilo y satisfecho porque los resultados de mis pacientes son una prueba clara de "Quién Tiene la Razón" parafraseando a mi querida amiga la popular psicóloga Nancy Alvarez. De hecho, este tipo de situación permea otras áreas, además del TDAH.  Por ejemplo, un “renombrado especialista en autismo” que trabaja en una prestigiosa universidad, diagnosticó a una niña de ocho años de edad como autista.  Mi evaluación sugirió un cambio diagnóstico y, después de varias semanas de tratamiento con una combinación de Seroquel y Tenex para un diagnóstico de trastorno de estado de ánimo, la madre dijo:
“la noto mejor que antes.”

La verdad es que la paciente nunca fue autista, como lo indicaba su capacidad de realacionarse normalmente con otras personas. No me parece descabellado suponer el haber sido evaluada por una clínica especializada en autismo aumentó las posibilidades de que los expertos le atribuyeran ese diagnóstico.

Volviendo a la alegada experiencia de muchos profesionales, como dije anteriormente, en el Consenso sobre el TDAH publicado por el Instituto Nacional de Enfermedades Mentales se aclara lo siguiente:
“No existe una prueba  diagnóstica independiente para el TDAH.”

La regla de oro, corroborada por el paso del tiempo es que la identificación del TDAH se basa en un exámen detallado del estado mental del paciente y una historia familiar completa. A pesar de que algunos “expertos” proclaman la validez de sus escalas  diagnósticas para el TDAH, la verdad esta al alcance de los que "tienen ojos para ver."  Cabe aclarar que algunas escalas diagnósticas (como la del espectro bipolar) han demostrado un poder diagnóstico que excede el 80%. Sin embargo no reemplazan la vieja práctica de escuchar tanto a los padres como al niño si queremos arribar a un diagnóstico certero.

Otro problema con los auto-proclamados expertos es que, en algunos casos, no están al día con los nuevos descubrimientos en las áreas que dicen dominar. Por ejemplo, algunos padres cuentan las reacciones de psiquiatras que se niegan a evaluar a un paciente que no viene acompañado del cuestionario de Conners (completado por un educador y un adulto conocedor del niño) porque lo consideran una ayuda fundamental.

Como se explica en un capitulo previo, el cuestionario de Conners es un instrumento para medir la respuesta a un tratamiento especifico o la severidad de ciertos síntomas, pero doctor Conners originalmente nunca tuvo la intención de que el cuestionario fuese usado para fines diagnósticos. Es triste aceptar que años después el Dr. Conners cambió de opinión y le agregó unos detalles al questionario para "convertirlo" en lo que no es: Un instrumento diagnóstico. Esta decisión, económicamente favorable, ha sido una tragedia para la práctica de la psiquiatría infantil porque muchos errores diagnósticos comienzan al confundir el uso correcto de este cuestionario.
Por ejemplo, un pediatra diagnosticó a una paciente de 16 años con TDAH y le recetó Ritalina.  Varias semanas después la madre le informó a la doctora que la hija decía:  
“Mamá, me siento como si estuviera endrogada con metanfetamina”  

Ironicamente la muchacha ya tenía la experiencia necesaria para identificar lo que se siente cuando se usa una droga estimulante. Poco tiempo después de nuestra primera sesión declaró que había abusado de la versión ilegal de esa droga ("Crystal meth" o "Speed") desde que tenía 13 años.  Este dato pone en duda que el “experto en TDAH” indagara sobre el abuso de drogas de la paciente en el pasado o la historia familiar porque en esta paciente ambos padres, tienen enfermedad bipolar y habían perdido la custodia de la niña debido a la negligencia que demostraron cuando ella era pequeña.
Un aspecto alarmante de esta historia viene a continuación: El tío que llevó la muchacha a la evaluación inicial,  un obrero con sus botas enlodadas y un uniforme manchado, manifestó esta claridad de pensamiento:
“Doctor, usted cree que ella podría ser bipolar?  Yo sospecho que eso es lo que tiene.”
Como podemos apreciar, un señor que no terminó la escuela secundaria pero con sentido común llegó al diagnóstico correcto que el “experto” no pudo encontrar. Esta experienca confirma al doctor Héctor Pereyra-Ariza, gran psiquiatra, psicólogo y embajador dominicano ante cuatro países, a quien escuché decir durante conversaciones con sus amigos: “Dime de que presumes y te diré de que careces.”

Para ilustrar la verdad detrás de la afirmación del doctor Pereyra-Ariza, cabe citar lo dicho por una madre agobiada por la frustación:
“Llevé mi hijo de 3 años al pediatra y le recetó Ritalina.  Unos meses después comenzó a decirme que el diablo le estaba hablando… Cuando le conté eso al doctor me respondió que “un niño se inventa cualquier cosa con tal de evitarse un problema… si él continua escuchando al diablo, llévelo a un sacerdote para que le haga un exorcismo.
La señora no quedó satisfecha con esa respuesta porque el pequeño estaba muy asustado por lo que él creía era la voz del diablo, y visitó a otro doctor, esta a vez un psiquiatra. Para su sorpresa el profesional tampoco la tomó en serio o examinó al niño. Simplemente le dijo que no le hiciera caso porque:   "Son cosas de niño."

Después de muchos intentos con todos los estimulantes disponibles y combinaciones con clonidina y guanfacina, este niño de ocho años fue internado en un hospital psiquiátrico debido a un episodio psicótico severo.
Huelga decir que su diagnóstico no era TDAH.  Un hermano mayor también tomada anfetaminas cuando vinieron a mi consultorio, en el año 2000.  Como el diagnóstico era diferente les receté litio a ambos niños. Mientras tanto el médico responsable por el diagnóstico errado (el mismo que le había recetado Ritalina a la niña adicta a las anfetaminas) mantiene una clínica muy concurrida, dedicada sólo al tratamiento del TDAH.
Si las acciones de esta clase de doctor fuesen inofensivas bastaría con ignorarlos. Lamentablemente es muy grave el daño que puede sufrir un niño cuando está psicótico o tiene un estado de ánimo elevado y toma anfetaminas. Recordemos los reportes de investigadores que  han usado la Ritalina para provocar episodios psicóticos en pacientes esquizofrénicos con el propósito de identificar cuáles pacientes son mas suceptibles a tener una recaída.  También se debe tener presente que muchas personas pueden presentar comportarmiento psicótico cuando usan cocaína y que la Ritalina y la cocaína tienen efectos similares en el cerebro.

El doctor David Mylan Kaufman, uno de los más destacados y reconocidos neurólogos de Estados Unidos, en su libro “Neurología Clínica para Psiquiatras”, coloca la Ritalina en la misma categoría que las anfetaminas.  El también explica los efectos de este tipo de droga, incluyendo disminución en la capacidad de estar alerta, una percepción de estar "cargado de energía y euforia." Como efectos secundariosmenciona alteración en el sueño, pérdida del apetito y de peso.
El doctor Kaufman es un verdadero experto.  Desafortunadamente, no puedo decir lo mismo de un “experto en TDAH” que proclama que el TDAH puede evolucionar hasta convertirse en un problema de estado de ánimo. Por favor note que el experto opina que la enfermedad bipolar no puede afectar a los niños pero que el “TDAH” puede, como por magia, convertirse en trastorno bipolar durante la adolescencia.

En uno de sus libros también sugiere que un niño tome Ritalina a las 8 de la noche. Según este "conocedor" no habría problemas para dormir y asistir a la escuela al día siguiente. Sin embargo, sus afirmaciones quedan huérfanas cuando son confrontadas con las estadísticas que muestran lo siguiente: La inmensa mayoría de los niños que toman anfetaminas necesitan una medicina como la clonidina para ayudarlos a dormir.
Discutir que las anfetaminas alteran el sueño es tan innecesario como debatir que el planeta no es rectangular, pero lo que asusta es contemplar que el autor de semejante adefesio literario es un profesor universitario y que otras figuras famosas en el campo del TDAH están recomendando un libro que contiene errores tan graves.  Es posible que a la fecha de publicación de este libro esos errores de la versión original hayan sido corregidos en una edición subsiguiente, emulando lo que revistas y periódicos hacen todos los días: Corregir un error publicado en un artículo o comentario editorial anterior. Lo que no podrá arreglarse es remover esos libros con desinformación de los estantes de los "expertos de menor jerarquía" quienes los usaran para demostrarles a los padres de sus pacientes que el equivocado soy yo.                            

Por cierto, el doctor Joseph Biederman, Director de Investigación Psiquiátrica en el Massachusets General Hospital (Escuela de Medicina de Harvard) ha publicado en varios de sus artículos que el TDAH no incluye un componente de estado de ánimo. Este concepto también es sostenido por la clasificación diagnóstica conocida como DSM-IV.
Por otro lado, también hay excelentes doctores que fallan al hacer el diagnóstico de niños afectados por trastornos emocionales. Una posible explicación para tal contradicción (ser buen tirador y no dar en el blanco) puede encontrarse en una frase expresada en el 1974 por un respetado profesor de Oftalmología, durante una de sus cátedras.  El doctor Arnaldo Espaillat-Cabral dijo, entre otras cosas:
“Si un médico sólo está familiarizado con 20 enfermedades, cada paciente que entre a su consultorio será diagnosticado con una de esas 20 enfermedades.”

El currículum para entrenamiento pediátrico incluye una corta rotación en un departamento de psiquiatría y, consecuentemente, es muy poco lo que se puede aprender en dos o tres meses. Esto lo se por experiencia propia ya que mi entrenamiento inicial fue en pediatría.  Es justo agregar que los estudiantes del Tercer año en la escuela de medicina tienen una rotatación obligatoria similar pero,  al final sólo son 6 meses y el resultado neto es que los pediatras no están familiarizados con muchas de las condiciones psiquiátricas que pueden afectar a un niño con síntomas de hiperactividad. Esta es otra razón para explicar la exagerada frecuencia atribuida al diagnóstico de TDAH.

Si los colegas de la medicina infantil recibieran más entrenamiento en áreas como las fobias sociales, el trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés post-traumático, trastornos anímicos y/o psicóticos, etc., su perspectiva diagnóstica podría ser menos restringida.
La experiencia es otro elemento crítico.  Por ejemplo, con el paso del tiempo uno incrementa la capacidad de leer el lenguaje corporal…captar esos pequeños detalles que pueden darnos información valiosa. Este ha sido el caso con algunos niños en los cuales he sospechado (y luego confirmado) que tienen alucinaciones auditivas cuando se golpean suavemente la cabeza con los puños, mientras procuran no llamar la atención pero sienten la necesidad de “callar las voces”.  Otro detalle que puede pasar desapercibido sino estamos pendiente, es la condición de las uñas y las cutículas. Como es de amplio conocimiento "comerse las uñas" puede ser un reflejo de de ansiedad.
Siguiendo esta línea de pensamiento, respuestas muy concretas podrían ser la manifestación de un coeficiente de inteligencia muy bajo que limite la capacidad de expresar pensamiento abstracto. Por supuesto, esta última observación está supeditada a la edad del niño puesto que la capacidad de plantearse situaciones hipotéticas se completa alrededor de los 10 años. Los muchachos con un grado de inteligencia muy por encima de lo normal desarrollan esta habilidad más temprano, si no tienen el trastorno obsessivo-compulsivo.  Este tema refuerza el fundamento para una pregunta que hace muchos vengo repitiendo:
Por qué están los pediatras tratando el TDAH, que es un diagnóstico psiquiátrico, si los psiquiatras no atienden pacientes con neumonía o asma bronquial?

Comprendo que la escasez de psiquiatras de niños y adolescentes es una realidad, aún en un país superdesarrollado, y en que en muchos casos los pediatras solamente están haciendo el favor de cubrir la carencia de psiquiatras. Sin embargo se hace difícil entender la posición que Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP) tiene al respecto. Esta organización paece apoyar la perpetuación de esta anormalidad cuando publica declaraciones oficiales en las cuales sugiere que los pediatras están calificados para diagnosticar y tratar condiciones psiquiátricas.  La AACAP  debería, por lo menos, emitir una declaración explicando que se agradece la colaboración que los pediatras aportan pero que está "trabajando arduamente en eliminar el déficit actual en la cantidad de psiquiatras infantiles."
Sería un milagro si alguien pudiese aprender con una pasantía de dos o tres meses por el departamento de psiquiatría lo que normalmente tarda entre cinco a seis años de entrenamiento. Para practicar psiquiatría infantil y de adolescente hay que estudiar un año de Internado,  3 años de psiquiatría general y luego dos años de especialización en pacientes menores de 18 años. En USA existe una sub-especialidad pedíatrica conocida como "pediatras de comportamiento" (behavioral pediatricians) y aunque ellos tampoco son sustituto para los psiquiatras, por lo menos, durante su entrenamiento,  tienen una exposición mas prolongada con pacientes psiquiátricos.

A continuación les presentaré un ejemplo claro de la importancia de la experiencia al momento de formular un diagnóstico médico.  Para ello les voy a pedir que recuerden la cita de las palabras del doctor Espaillat-Cabral: Para hacer un diagnóstico se necesita saber de las otras condiciones que pueden tener una presentación casi igual. La capacidad para diferenciar "A" de la "B" surge de eso que llamamos experiencia.  La siguiente es una historia real.
Ocurrió mientras trabajaba en una Sala de Emergencias en Puerto Rico. Fue un episodio singular mediante el cual pude comprobar cuán beneficioso es tener disponible un experimentado especialista como consultante. Transcurría una tarde sin eventos catastróficos cuando evalué a una joven señora que llegó con dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho inferior. Como en esa área se encuenta la apéndice, había que descartar la posibilidad de una apendicitis pero la paciente no presentaba varios de los signos clásicos de esa condición.  Afortunadamente vi una cicatriz quirúrgica y le pregunté sobre ella.  La paciente me dijo que el doctor Julio García Carrasco le había operado el año anterior para reconectar sus trompas.  Al escuchar el nombre de un viejo amigo me resultó fácil llamarlo a su casa. Recuerdo que al oir el nombre de la paciente y que tenía dolor abdominal tuvo una respuesta instantánea:
“Ordena una prueba de embarazo y nos vemos en unos minutos”.

Porqué este excelente ginecólogo pensó que la señora tenia una hemorragia interna debido a un embarazo ectópico?  Como me explicó luego, en camino a la sala de operaciones, esa complicación es la más común de la cirugía que ella reportó.  Estas son las “perlas” que suenan como una curiosidad para alguien en otro campo de la medicina pero que son rutina para un especialista en el área en cuestion.

Cabe mencionar que la importancia de estas "perlas" es reconocida por la comunidad médica. Un ejemplo palpable es que la revista psiquiática "Current Psychiatry" mantiene una columna titulada "Pearls" en la cual psiquiatras enumeran 5-6 "perlas" que puedan ayudar en el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad. Esta columna comenzó en el 2002 y tuve el privilegio de escribir la número dos que apareció en la edición de Abril con el título: "Pearls to Rule Out ADHD." www.currentpsychiatry.com

Para concluir con mí esfuerzo de corroborar la validez de "zapatero a tus zapatos," hago un llamado a mis amigos pediatras a que analicen el caso de aquella dama con sangrado intraabdominal que parecía apendicitis porque quizás podamos coincidir en esta interpretación: Incursionar en el terreno de una especialidad médica ajena a la especialidad que uno practica podría tener consecuencias funestas.                                                                       

Otro aspecto de este problema es que los medios de comunicación norteamericanos con regularidad contactan a su lista preferida de “expertos” para comentarios públicos.  Esta práctica confiere un aura de validez a esos comentaristas aunque estén hablando sobre temas apartados de sus especialidades. Algunos periodistas ignoran que los pediatras y neurocirujanos no son expertos en psiquiatría.  Recuerdo que unos días después del editorial de JAMA (revista de la asociación médica estadounidense) sobre el uso de medicamentos en niños con problemas emocionales, el periodista Ira Fledo organizó un panel para discutir el tema en su programa semanal “Talk of the Nation, Science Friday”.  Uno de los “expertos” era una pediatra, profesora de una universidad prestigiosa, quien se atrevió a decir:
“En verdad tenemos muy pocas pautas  sobre cómo hace un diagnóstico exacto de algunos problemas mentales  severos que se presentan en niños muy pequeños.”
Eso parecería una afirmación honesta ya que los pediatras no están entrenados para hacer diagnósticos psiquiátricos, pero lamentablemente la distinguida colega se despachó con este extraño comentario:
“…eso es totalmente diferente a tomar a un niño de dos años y decir que un patrón de comportamiento rebelde en particular predice un Trastorno Bipolar."
Ella concluyó su demostración pública de ignorancia en el área psiquiátrica, al afirmar:
“Condiciones que debemos considerar como parte del diagnóstico diferencial del TDAH son PTSD y retardo mental.”
Eso me tomó por sorpresa… una cosa es no estar al tanto de los avances de la psiquiatría pero otra muy diferente (y peligrosa) es reducir a sólo dos posibilidades el diganóstico diferencial del TDAH. Este tipo de confusión en manos de una profesora universitaria puede ser un arma muy peligrosa.

La madre de uno de mis pacientes dijo una frase que podría ser la respuesta adecuada para esa pediatra "tan preocupada por el bienestar de los infantes." Su niño de 10 años, medicado durante dos años con Ritalina y Adderall, y después recetado Risperdal, dijo lo siguiente:
“El es una persona diferente… El no discute… duerme bien, hasta juega con sus hermanos…está contento,, ahora hasta sonríe,,, yo se que a los niños les da rabietas pero las de él eran algo fuera de lo usual desde que cumplió los siete meses.”

Irónicamente, otro grupo de pediatras de la Universidad Estatal de Michigan (Rappley, Mullan, Alvarez y colaboradores) publicaron en la revista Archives of Pediatric and Adolescent Medicine (1999) un estudio titulado “Diagnóstico de Trastornos de Déficit de Atención/Hiperactividad y el Uso de Medicamentos Psicotrópicos en Niños de Corta Edad.”  Ellos estudiaron una muestra de 223 niños de tres años o menos y, como se podrán imaginar, el tratamiento incluía Ritalina y anfetaminas.

Cuando observa este tipo de contraste es obligado preguntarse cómo es que la profesora mencionada anteriormente estaba tan preocupada con el uso de sustancias como el ácido valproico (cuando se receta para problemas de estado de ánimo) pero no tiene reparos en recetar esa medicina a bebés de 20 meses con ataques de epilepsia?

Hay que decirlo alto y claro: Cómo es que a ella no le preocupa que se recete un medicamento que tiene efectos similares a la cocaína, como es el caso de la Ritalina. (Puede hacer una búsqueda en la Internet poniendo las palabras "cocaína Ritalina" para verificar esta afirmación)
 
Este es un motivo adicional para advocar por una APA más activa en "pequeños detalles" que son reparables y que afectan a muchas personas.  Entiendo que es una utopía pero sería fantástico, como dice la canción de Serrat, tener una organización dinámica que aleccione a estos profesionales, expertos reales en otras ramas, pero no en psiquiatría, para que no interfieran con el tratamiento de los niños con problemas mentales.

De la misma manera, "sería fantástico" que la APA educase a los medios de comunicación sobre el conocimiento limitado de la psiquiatría que tienen ciertos especialistas que montan clínicas de ADHD y/o autismo aunque no son psiquiatras.  Finalmente, que bueno sería si la asociación americana de psiquiatría volteara sus ojos hacia los programas de entrenamiento psiquiátrico y revisara ciertos conceptos obsoletos que en el siglo 21 continúan tan intactos como estaban dos centurias atrás.
Desafortunadamente, la APA no "pierde su valioso tiempo en este tipo de tonterías" y no se molestará en analizar la sabiduría envuelta en las palabras del poeta y filósofo británico Alexander Pope cuando dijo:  “Un poco conocimiento puede ser algo muy peligroso.”

Con ese convencimiento sobre la inacción de la APA fue que escribí una carta al editor de “American Medical News” con el propósito de llamar la atención hacia este problema. La carta fue publicada en enero del 2001:
 
En respuesta a “Doctores en controversia sobre el tratamiento del TDAH” (AMNews, 20 de noviembre del 2000):

Estimados editores:
 
Como psiquiatra pediátrico que atiende a más de 600 pacientes les puedo asegurar que el TDAH es diagnosticado excesivamente.   Con la  misma certeza puedo decirles que es un error asumir la responsabilidad de hacer diagnósticos en un área diferente a la especialidad que practicamos.
Los psiquiatras no atendemos partos, no reparamos hernias o diagnosticamos problemas de la piel. Lo mismo debe aplicarse al caso del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).
El método científico que aplicamos para diagnosticar las condiciones somáticas no difiere del que usamos en psiquiatría: Una historia detallada de los síntomas que motivan la consulta médica, observación del comportamiento general e interacción en el consultorio, historial familiar, problemas médicos pasados. Con esta información formulamos un diagnóstico diferencial.
Para determinar que un niño tiene TDAH, la persona que hace el diagnóstico debe tener conocimientos sobre los trastornos anímicos, las ansiedades, el PTSD, el OCD, la psicosis, el abuso y la negligencia infantil, para mencionar sólo algunas de las condiciones más comunes.  El profesional necesita tiempo – que es negado por las compañías de seguros de salud – para obtener un historial completo y confiable de la familia biológica del paciente, no de la familia adoptiva.  Ese médico primario no debe aceptar sin cuestionamientos un diagnóstico realizado en el ambiente escolar o aquellos basados en  cuestionarios con un alegado poder diagnóstico.  
Basado en lo dicho anteriormente, creo que no es justo responsabilizar un especialista en medicina familiar, quien tiene la carga de mantenerse al día con los adelantos de su especialidad, a convertirse en psiquiatra.  Entiendo de que los médicos primarios (y esto lo se porque fui uno de ellos por varios años) han desempeñado el rol de “bateadores designados” por la escasez de psiquiatras en la comunidad, pero quizás este es el momento adecuado para que ellos empiecen a rehusar esta tarea.  
Manuel Mota-Castillo, MD


 
Otro ejemplo de cuan peligroso es tener un "poco conocimiento”, es el triste caso de Dudley Moore.  Durante muchos años este gran artista fue tildado de “borracho” cuando en realidad su comportamiento errático eran las señales tempranas de una condición devastadora que se llama Parálisis Supranuclear Progresiva.  Los neurólogos reportan que esta enfermedad es poco frecuente y que hasta el 2001 sólo se habían diagnosticado 20,000 casos de ella en USA.
Las estadísticas y las historias que aparecen en este libro se originan en Estados Unidos de Norteamérica (USA) porque es el país donde vivo y el único donde he practicado psiquiatría pero los errores diagnósticos ocurren en todas partes. Por ejemplo, el hijo de una familia amiga residente en Bogotá, Colombia, comenzó a presentar retrasos en el desarrollo a la edad de seis meses.  Poco tiempo después fue diagnosticado autista y recibió tratamiento para esa enfermedad.  A los cuatro años se descubrió que su diagnóstico real es una deficiencia de mielina, la sustancia que provee la estructura para generar la sustancia que sirve como cubierta protectora a los filamentos nerviosos.  Obviamente, la lista del pediatra que le hizo el primer diagnóstico no incluía el déficit de mielina entre las “20 enfermedades” mencionadas por el doctor Espaillat-Cabral.

Luego de tantas notas negativas y deprimentes es saludable terminar este capitulo con un poco de humor:
Un político honesto llega al cielo y San Pedro le da un recorrido para mostrarle el área y explicarle las reglas que existen en la Casa de Dios.
"El primer requisito que debes cumplir en el cielo, dice San Pedro, para todo hay que hace una fila."
"Para ir al baño, para desayunar, para tomar el té...en todas partes encontrarás una fila."
"Estoy de acuerdo con esa regla” contestó el político, pero en ese instante ve a un hombre que tiene puesta una bata  blanca y lleva un estetoscopio colgando del cuello que entra en una habitación sin hacer fila ni esperar su turno.
“Discúlpeme San Pedro, pero usted me dijo que “todo el mundo” tiene que hacer fila.  Por qué ese señor entró ahí sin hacer la fila?”
San Pedro sonríe y contesta, “Tranquilo, hijo mío, ese es Dios haciéndose pasar por un doctor.”

Copyright Psychiatric Answers © 2017
Back to content | Back to main menu