Que es el transtorno bipolar - Psychiatricanswers

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¿Qué es el Trastorno Bipolar?

“En el cerebro, y sólo en el cerebro, surgen nuestros placeres, alegrías, risas y bromas, así como las penas, el dolor, duelos y desengaños…
… es la misma cosa que nos enfurece o nos llena de alegría delirante, nos inspira pavor, o temor, ya sea de día o de noche; nos quita el sueño, nos hace cometer errores inoportunos, ansiedades injustificadas, produce falta de concentración y nos hace cometer actos contrarios a las costumbres.”
(Hipócrates)

Por Manuel Mota-Castillo, M.D.


Encuentro apropiado comenzar recordando que el trastorno bipolar es el nuevo nombre de lo que antes conocíamos como el Trastorno Maníaco-Depresivo. Este es un término me parece más exacto y descriptivo de la naturaleza de esta enfermedad porque “maníaco-depresivo” puede ser fácilmente asociado con los conceptos de manía y depresión.  Sin embargo hay que admitir que (especialmente en español) tiene una debilidad porque manía lo usamos para indicar una “mala maña” y también se podría hacer una asociación fonética con la expresión "maniático", que es una etiqueta despectiva. El nombre bipolar, en cambio, trae una dosis de misterio porque abre múltiples posibilidades a la imaginación.

Esta evolución del nombre “maníaco-depresivo” a “bipolar” tiene su historia.  El doctor Charles Bowden, un experto en las enfermedades anímicas, atribuye al doctor Robert Kendell el nacimiento del término “bipolar”.  Bowden afirma que a mediados  de los años 70, el nuevo nombre fue introducido con el propósito de minimizar la confusión diagnostica entre la enfermedad maníaco-depresiva y la esquizofrenia, originada por las variadas manifestaciones de la primera.  En el 1978 la Asociación Americana de Psiquiatría (APA por el nombre en inglés) aceptó oficialmente el nuevo nombre en su manual de diagnósticos DSM-III-R quizás porque es más "politically correct" (una etiqueta que no hiere sensibilidades) de la misma manera que un conserje se convirtió en "técnico ambiental" y un empleado de servicio al cliente ahora es consejero (o especialista) financiero. Otro ejemplo reemplazo de "negro” (en USA)  por "afro-americano".
Sin embargo, todavía queda la pregunta por qué la palabra bipolar?  Una posibilidad es que el nombre se asocie con la “follie circulare” (locura circular), descrita por el psiquiatra francés Jules Falret.  Esta explicación luce lógica porque este planeta es casi un círculo y “bipolar” podría ser una metáfora que describe ”el recorrido emocional desde el Polo Norte al Polo Sur”… de un estado mental dado a otro radicalmente opuesto; el cambio anímico de sentirse “eufórico” a estar “deprimido” o viceversa.

Aunque este no es un portal para científicos, es justo mencionar que otros estudiosos de la psiquiatría atribuyen el renacimiento del nombre bipolar a los psiquiatras Jules Angst, Carlo Perris y George Winokor. En este artículo también se  discutirá un concepto más moderno conocido como Trastorno del Espectro Bipolar, acuñado por el famoso profesor de psiquiatría Hagop Akiskal, director del Centro Internacional de Investigación sobre el Trastorno Bipolar, afiliado por la Universidad de California, recinto de San Diego.
Desde otra perspectiva, si alguien me pidiera darle un apodo al trastorno bipolar, probablemente escogería “El Asesino Silencioso”, un calificativo asignado en los años 70s a la presión arterial elevada y que podría sonar alarmista pero que, desafortunadamente, las estadísticas de esta enfermedad presentan una realidad preocupante:
El 50% de las personas con trastorno bipolar tratarán de suicidarse en algún momento de su vida y un 10% de los que no reciben tratamiento terminan suicidándose.

Desde otro ángulo, un análisis estadístico (dos años) de los pacientes que examiné como consultante psiquiátrico en dos hospitales generales, demuestra que todos los pacientes bipolares que intentaron suicidio o que reportaron tener ideas suicidas, estaban tomando uno o dos medicamentos antidepresivos al tiempo de ser evaluados en el hospital. Esta situación es difícil de entender porque entre el 2010 y el 2015 se publicó una cantidad significativa de estudios investigativos demostrando el daño que producen los antidepresivos a los pacientes bipolares el cual se multiplica cuando también están presentes los síntomas de una experiencia traumática.  La persona se torna más agresiva, irritable y el insomnio empeora por la aceleración de los pensamientos que previamente estaban rápidos, como usualmente ocurre en esta enfermedad.  

El trastorno bipolar sigue en la categoría de una enfermedad peligrosa (no sólo por el efecto negativo de antidepresivos) a pesar de los excelentes medicamentos disponibles para estabilizar el estado de ánimo, debido múltiples factores.  Uno de ellos es que muchas de las personas afectadas por esta condición se niegan a aceptar que tienen un problema y a buscar tratamiento.  Desafortunadamente, un número considerable de los que reciben tratamiento adecuado y toman las medicinas regularmente, pueden perder la estabilidad anímica como consecuencia del estrés, la falta de sueño, una enfermedad concomitante u otras razones, algunas tan triviales como recibir una inyección de cortisona para un ataque de asma o una inflamación artrítica.  Otros factores que pueden alterar la estabilidad y provocar pensamientos suicidas incluyen el abuso de drogas estimulantes, combinaciones cuestionables de medicamentos y en algunos casos por razones que son evidentes.  Es por esto que se recomienda la participación familiar en el plan de tratamiento porque esta podría ser la única fuente de control externo y apoyo emocional cuando aparecen los primeros indicios de que la estabilidad emocional está en peligro y el paciente no lo ha percibido.

La meta de este portal es compartir el poder de la información con las familias y los pacientes, y por ello voy a presentar datos sobre el espectro bipolar en palabras simples y sin tecnicismos porque este es uno de los diagnósticos psiquiátricos más comunes en el mundo y muchas personas quieren aprender más sobre él.

Para comenzar vale decir que el conocimiento de su existencia es tan antiguo como la práctica de medicina y que se remonta al “Padre de la Medicina”, Hipócrates (entre los años 460  y 370 antes de la era Cristiana) quien discutió la presencia de una "bilis amarilla" responsable por los estados de cólera y otra "bilis negra" que generaba la  melancolía. No puedo pasar por alto observar la ironía de que los sabios antiguos usaban observaciones clínicas para diagnosticar problemas del estado de ánimo y que ahora, siguiendo las pautas de clasificación modernas, médicos y terapistas tienen problemas identificando lo que Hipócrates diagnosticaba durante una conversación.
Más cerca de nuestros tiempos, el psiquiatra francés Jean-Pierre Falret (en el famoso hospital Salpertriere) comenzó a discutir la entidad que luego Emil Kraepelin (1856-1926), considerado como uno de los padres de la psiquiatría, describiría como una “Locura Maníaco-Depresiva con Paranoia”.  Este extraordinario doctor también encontró la enfermedad bipolar en niños pero sus hallazgos fueron ignorados por la poderosa maquinaria psicoanalista y no fue hasta medio siglo después cuando Hagop Akiskal adquirió el renombre necesario para atreverse a publicar artículos en revistas científicas reafirmando lo descrito a finales del siglo 19.

El maestro Akiskal, Fred Godwin, Nassir Ghaemi, Ronald Pies, Gustavo Vazquez y otros más luchamos (fui uno de ellos) intensamente para que la APA escuchara la voz del sentido común que pedía cambiar el concepto actual del trastorno bipolar que todavía se mantiene dentro los límites delineados por el venerado Kraepelin. El describió una entidad clínica basado en un número limitado de pacientes que representaban los casos más severos de la bipolaridad pero con el tiempo se descubrió que existe un espectro que va desde casos leves hasta los muy graves que vio Kraepelin. Nuestras voces fueron ignoradas por los autores de la nueva clasificación (DSM-5) quienes tampoco escucharon al director del grupo que 10 años antes elaboró el DSM-4, Dr. Allen Frances. Unos cuantos de los estamos en el área de la Psiquiatría infantil (profesores Andrés Pumariega y Charles Huffine, entre otros) alzamos la voz para evitar que se mantuvieran vigentes los diagnósticos infundados de Trastorno Desafiante y Oposicional y el Trastorno de Conducta. Yo clamé contra la falta de fundamento lógico de permitir diagnosticar deficiencia de atención en un niño autista (que no presta atención a nada en el ambiente) pero los que parecen considerarse dioses del Monte Olimpo impusieron esta falacia absurda.
En 1996, cuando comencé a identificar niños con trastorno bipolar tuve que enfrentar una oposición iracunda, que todavía persiste a pesar de la evidencia irrefutable. Estos "focos de resistencia" me recuerdan aquellos japoneses que fueron encontrados en algunas islas del océano Pacífico (todavía en "pié de guerra") muchos años después de que la Segunda Guerra Mundial había terminado porque ellos nunca se enteraron de la bomba en Hiroshima y que su Emperador se había rendido. Me permito sugerir a aquellos suspicaces de la presencia del estado mánico en niños que presten atención a la siguiente información:
En el año 1921 Kraepelin descubrió cambios de estado de ánimo en niños que no habían alcanzado la pubertad.  Pero mucho antes que él, (1845) el psiquiatra francés Jean Etienne  Dominique  Esquirol publicó  un libro que incluía un reporte sobre varios casos de niños de edad escolar con una enfermedad similar a lo que luego se conoció como maníaco-depresiva.  Hace 170 años él encontró que esta enfermedad podía comenzar en la niñez, pero otro famoso, Sigmund Freud trajo sus ideas revolucionarias y determinó que los niños no podían deprimirse porque su ego no estaba suficientemente desarrollado.  Esa influencia Freudiana todavía se percibe en los colegas descritos en el párrafo anterior.
Para ser justo con estos profesionales, debemos recordar que una fuente de confusión podría ser esa visión restringida de la descripción original de las enfermedades maníaco-depresivas arriba mencionada.  Kraepelin, y la APA en el manual de diagnóstico DSM-IV, describen una condición cíclica con períodos de estados de ánimo opuestos y bien definidos.  En el mundo real esa clara diferenciación entre estados de ánimo deprimidos y exaltados solamente ocurre en una cantidad limitada de individuos.

Comúnmente, lo que vemos en la práctica diaria son personas que se presentan con una variedad más sutil de estados de ánimo y, frecuentemente, con emociones opuestas y entrelazadas.  A esta peculiaridad es a lo que el doctor Hagop Akiskal se refiere como el Espectro del Trastorno Bipolar.
En un comentario incluido en el Journal of Bipolar Disorders, del cual él era Editor Akiskal expresó lo siguiente:
“los pacientes que vemos hoy día en la práctica siquiátrica se apartan considerablemente del prototipo clásico.  La denominación bipolar clásica está generalmente reservada para la manía eufórica pura (no mezclada  con depresión) que alterna con la depresión en episodios cíclicos. En un sentido estricto, hace mucho tiempo no he visto tales pacientes. La mayoría  de mis pacientes tienen una presentación más bien sutil”.
Sus hallazgos han sido replicados por varios prominentes investigadores como el Dr. Ghaemi (Director del Centro de Investigación de Bipolaridad de la Universidad Tufts en Boston) quien ha sido una de las voces más activas en resaltar el peligro de recetar antidepresivos a los pacientes bipolares. Otro, Giovanni B. Cassano y varios colegas publicaron (1999) en el Journal of Affective Disorders un extenso y bien elaborado artículo titulado “El espectro bipolar: una realidad clínica en búsqueda de un criterio diagnóstico y una metodología de apreciación”.
Este trabajo es pionero porque confirma que el fallo en la identificación de manifestaciones leves de manía podría explicar que muchas veces perdemos la oportunidad de diagnosticar casos de desorden bipolar que no tienen los síntomas dramáticos incluidos en los criterios delineados por la APA. Estos investigadores también presentaron otras razones para explicar el promedio reducido de identificación de casos moderados de enfermedades maníaco-depresivas.  Cuatro años después, el doctor Mark Frye en un Afiche presentado en la Reunión Anual de la APA en San Francisco, mostró datos que indican que el 61% de los pacientes que visitaron un médico primario buscando ayuda para sus problemas anímicos, recibieron un diagnóstico equivocado y en el 2014 esta situación continuaba igual, según la observación de muchos colegas.
Cuando los pacientes aludidos por el Dr. Frye fueron evaluados por un psiquiatra, el margen de error fue de un 44%.  Los datos presentados en un libro que publiqué en el 2007 (recolectados en tres estados norteamericanos: Arizona, Tennessee y Florida) muestran un porcentaje de error más alto al momento de identificar pacientes con problemas que pueden ser incluido en lo que consideramos como espectro del trastorno bipolar.
Un año después (Noviembre del 2000) de la publicación del artículo del Dr. Cassano la revista oficial de la APA envió una señal positiva de flexibilidad cuando 13 investigadores de fama mundial publicaron “Desarrollo y Validación de una herramienta para Identificar el Espectro del Trastorno Bipolar: El Cuestionario para los Trastornos de Estados de Ánimo”.
Me parece relevante que, aunque los autores comenzaron atribuyendo la prevalencia oficial del 1% al Trastorno Bipolar tipo I, en el mismo párrafo le asignan al espectro bipolar descrito por el doctor Akiskal una prevalencia de vida promedio que fluctúa entre 2.6 y 6.5 %. Yo sospecho que un 1% es inexacto, en las poblaciones siquiátricas adultas e infantil. En la primera por lo expuesto por el Dr. Frye y en la pediátrica porque esta cifra refleja los porcentajes inflados atribuidos a otros diagnósticos como Trastorno de Conducta (TC), Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y el desastre diagnóstico denominado Trastorno Desafiante Oposicional (TDO).  Si eliminamos esos artefactos diagnósticos y se reporta la incidencia y prevalencia reales, el porcentaje para los trastornos anímicos sería más alto y los tratamientos equivocados (por el sistema de salud mental) serían menos frecuentes.

Un factor relevante en esta confusión diagnóstica es la forma en que muchos colegas interpretan a los pacientes con estados de ánimo que fluctúan entre alegre y agresivo, en lugar de los cambios de alegría a la depresión y viceversa mencionados como signos del trastorno bipolar clásico.  Estas personas raramente son clasificados como bipolares y por tanto no reciben un tratamiento adecuado.
En los escritos del doctor Cassano, y en la mayoría de los artículos sobre trastornos de estado de ánimo, se mencionan los términos “mániaco” y también “hipomániaco”.  Estas palabras aparecen en casi todo lo que lean sobre trastornos del espectro bipolar y por eso les explicaré la diferencia entre estas dos categorías. El manual de diagnóstico (DSM-IV) ofrece criterios claros para diferenciar el uno del otro pero, para simplificarlo, cabe decir que el factor más importante para distinguir la hipomanía es que la persona en este estado no requiere ser hospitalizado porque no muestra alteraciones significativas en su funcionamiento social.  Por otro lado, los síntomas psicóticos (alucinaciones, paranoia, pensamientos ilusorios) no son parte de su presentación.  En palabras sencillas, al individuo "mániaco" es frecuente que le falte sentido común y buen juicio (no se percata de que su comportamiento caótico o errático molesta a los demás) y no presta atención a los consejos de quienes tratan de hacerle ver sus errores.  Por el otro lado, el “hipomaníaco” funciona más o menos bien (hasta podría ser más productivo y creativo) y disfruta de su estado eufórico.  Un rasgo común en ambas situaciones es una disminución en la necesidad de dormir y una sensación de que los pensamientos están acelerados y que no se tiene control sobre la velocidad de la mente.  Los amigos y familiares perciben la manifestación de esa mente rápida como “no puede estar callado(a)” o “es difícil entender lo que quiere decir.”  Un claro ejemplo es esta descripción de la madre de un niño de nueve años:
“El no sabe cuándo es el momento de hacer chistes y puede hacer las preguntas más tontas”.

Puedo dar testimonio de que he visto a ese niño comportarse así a pesar de que posee una inteligencia superior.  Otro ejemplo típico es una señora de 45 años que describe sus cambios bruscos de estado de ánimo con estas palabras:
             “De repente sentí como si alguien me tiró al infierno en una canasta”.

Lo que probablemente confunde a algunos profesionales que se rigen por los rígidos conceptos diagnósticos incluidos en la clasificación oficial es el factor aludido por el doctor Akiskal y que yo secundo con los datos provenientes del tratamiento dado a miles de pacientes: El trastorno bipolar “clásico” descrito por Kraepelin mas de 100 años atrás es la presentación menos común de esta enfermedad. Frecuentemente, en nuestros consultorios nos encontramos con un amplio espectro de trastornos de estado de ánimo que van desde el “uno al diez” en términos de severidad.

Un ejemplo claro de un episodio severo sería el de un paciente que (1995) me pidió llamara al Servicio Secreto para notificarles de su hospitalización porque su nombre era “Bill Clinton”.  El nombre de su esposa no fue una sorpresa.  El dijo: “Hillary Clinton”.   Unos días después, estable y pasado el delirio de grandeza, ya con un estado de ánimo estable, no pudo contener la risa cuando le dije que él llegó a la unidad psiquiátrica alegando que era el presidente de Estados Unidos de América. Después de haber sido dado de alta, regresó a su exitosa carrera de hombre de negocios.
En los casos menos severos, la persona nunca es hospitalizada pero generalmente tiene una vida matizada de divorcios, fracasos en los negocios, deudas causadas por el juego en los casinos e inestabilidad en las relaciones familiares y de amistad, todo esto como secuela de un comportamiento impulsivo, pero al final de la jornada logra mantenerse a flote aunque no logre alcanzar metas que estuvieron disponible y que desperdició.  En el espectro de los casos severos hasta los menos duros, existen las más variadas formas de presentaciones que podrían llenar todo un libro.     
Un recuento de los síntomas bipolares frecuentes podría ser:
  • Hablar muy rápido.
  • Sentir que no puede para de hablar.
  • Ego grandioso.
  • Payaseando en todo momento.
  • Uso de lenguaje insultante o chistes vulgares cuando no se le ha dado confianza para ello.
  • Enojarse sin razón aparente.
  • Pensamientos acelerados “Pensaría mejor si mi mente fuese más lenta”.
  • Vestirse provocativamente o tener más de cinco tatuajes.
  • Hacer esfuerzos exagerados para ser el centro de la atención.
  • Comportamiento y lenguaje de connotación sexual en lugares inoportunos. Son los que invitan a la secretaria de nuestra oficina a salir con ellos.

Otra pregunta que escuchamos con frecuencia es la siguiente:

Como se adquiere el Trastorno Bipolar?
La evidencia presentada por los expertos en el área apunta hacia un problema genético. Los estresantes sociales, psicológicos y algunas drogas como prednisona, anfetaminas y antidepresivos pueden actuar como factores precipitantes. En cuanto a cromosomas específicos hay varios que son “los sospechosos principales” pero hasta diciembre del 2014, no se había encontrado nada concreto o concluyente.
La evidencia estadística que prueba la naturaleza hereditaria de los trastornos del espectro bipolar es concluyente y sospecho que podría ser más impresionante si cada paciente recibiese una evaluación psiquiátrica completa, incluyendo un historial médico detallado, que nos ayudaría a formular diagnósticos más acertados. Cuando digo completo me refiero a lo opuesto de preguntas superficiales y rutinarias.  Implica preguntar con la intención de adquirir un conocimiento profundo del paciente, no solamente la rutinaria “existe algún historial de enfermedades mentales en su familia?”  El entrevistador apresurado acepta un “no” como una buena respuesta y continúa con la siguiente pregunta mientras que un terapista investigativo se asegurara de que la persona objeto de la evaluación está hablando de su familia biológica y no de la adoptiva.  En otros casos, después de decir que no existe historia de enfermedades mentales en su familia he presenciado cuando uno de los padres dice:
“Bueno, en realidad, mi padre nunca fue diagnosticado y el no creía en visitar doctores, pero sus cambios drásticos de estado de ánimo tenían nada de normal.”

También debemos investigar la posibilidad de un escenario bastante común: el paciente es ciertamente hijo biológico pero uno de sus padres fue adoptado lo cual abre una verdadera Caja de Pandora en cuanto a la carga genética de los abuelos.
En algunas ocasiones debemos conversar con cada padre separadamente y sin el niño.  Varias veces he visto el sonrojo aflorar según progresaba la entrevista.  En ese tipo de situación es conveniente cambiar el tema en discusión, y algunos minutos después tratar de hablar a solas con la persona que mostró el cambio facial.  Recuerdo el caso de un adolescente violento que pertenecía a una familia calmada, lo cual me pareció extraño.  Mis sospechas se confirmaron durante una cita de seguimiento  cuando la madre (inmigrante europea) se sintió confiada como para poder decir:
“Yo estaba embarazada cuando me casé.  El hombre que lo engendró es un individuo    desequilibrado y violento.”

Así mismo, cuando los padres están divorciados es mejor no preguntar sobre el padre ausente delante del niño porque la respuesta podría ser como esta:
“Dios mío, este muchacho es una copia exacta de su padre. Es increíble, ellos nunca   vivieron juntos y me siento como si estuviera pasando otra vez por el infierno que fue vivir con mi ex-marido.”

A veces es revelador preguntar:
“Cuando su hijo echas sus rabietas, ese comportamiento le recuerda algún miembro de la familia?”

Para insertar un poco del conocimiento científico, cabe mencionar que algunas áreas específicas del cerebro han sido relacionadas con el desarrollo de estas enfermedades. Investigadores alrededor del mundo han encontrado centros cerebrales específicos así como las sustancias y reacciones químicas responsables de la elevación o caída del estado de ánimo.
Algunos investigadores como el doctor Husseini K. Manji (Instituto Nacional de Salud Mental) explican cómo los medicamentos utilizados para tratar el Trastorno del Espectro Bipolar ejercen sus efectos al afectar la forma en que los genes expresan las funciones ya codificadas.  Es importante enfatizar este concepto porque esto podría explicar el “período de espera” que observamos entre el inicio del tratamiento y los resultados terapéuticos. En otras palabras, las medicinas psiquiátricas actúan diferente a una pastilla de aspirina que controla el dolor en unos minutos por acción directa y no mediante mecanismos complejos como este que describe el Dr. Manji.  Por cierto, ese retraso en el efecto esperado es un elemento de confusión para muchos educadores y terapistas que están acostumbrados a ver resultados inmediatos en niños tratados con los estimulantes para la falta de atención con hiperactividad conocido como TDAH.
Ellos usualmente lo perciben como un fracaso del medicamento cuando en realidad el período de espera se alarga y nos tardamos en obtener una respuesta terapéutica porque el paciente estuvo expuesto a estimulantes o antidepresivos y después es que comenzamos tratamiento con un estabilizador del estado de ánimo. Esto lo vemos en los niños que han estado recibiendo estimulantes por un diagnóstico incorrecto de TDAH.  En estos casos el retraso se debe al efecto desestabilizante que tienen las anfetaminas sobre su estado de ánimo.
El doctor Frederick K. Goodwin de la Universidad George Washington y el doctor Manji han explicado en detalles que estimulantes a una persona con trastornos bipolares puede causar que la enfermedad sea más difícil de manejar y que hasta se vuelva resistente al tratamiento.  La presentación clínica de un niño que es cambiado de medicamentos para el TDAH a estabilizadores del estado de ánimo también puede ser complicada por la presencia de un síndrome de supresión (los síntomas que se producen cuando una persona, de repente, deja de tomar una droga o alcohol) debido a la falta de las anfetaminas.

En realidad el significado de los síntomas de hiperactividad y falta de concentración pueden ser engañoso y para prevenir la confusión algunas veces es productivo preguntar:
“Para usted, que significa la palabra hiperactivo?”

La respuesta puede ser sorprendente.  Por ejemplo, la madre de uno de mis pacientes describió al padre como hiperactivo pero, luego de otras preguntas, indicó que él siempre “estaba en movimiento, nunca dejaba de hablar, era muy impulsivo y gracioso, muy creativo e inteligente”.
Para mí, el perfil descrito del padre “hiperactivo” parece más un estado de ánimo elevado que la presentación usual de una persona  con TDAD.

Regresando a la parte informativa de este rápido recorrido a través del fascinante tema de los trastornos del espectro bipolar, en este punto se podría reproducir una lista de los criterios oficiales para el diagnóstico de estas enfermedades, pero me parece innecesario ya esta información está disponible en libros y la Internet.  Vale decir que la enfermedad del espectro bipolar se caracteriza por:
Cambios significativos en el estado de ánimo que generan incomodidad emocional y/o interfieren con el funcionamiento social del individuo.

Para aquellos que quieran expandir la información sobre los criterios de diagnóstico los siguientes portales pueden ser de ayuda:

En lugar de iniciar una amplia discusión académica, me parece más práctico utilizar este espacio para recordarles algunos aspectos importantes, como este: Muchas otras condiciones pueden imitar los Trastornos Bipolar.

Uno de los más comunes es el abuso de drogas ilegales.  De hecho, algunos profesionales piensan que los individuos que rehúsan medicamentos utilizan el alcohol como un “remedio casero” para controlar una mente acelerada y poder pensar claramente y para dormir.
Otra categoría que hay que recordar son los trastornos de la personalidad.  Las personas con problemas de carácter pueden ser extremadamente sensibles a comentarios o respuestas que ellos perciben como críticas. Por esa razón es casi imposible interactuar con ellos y que no se sientan dolidos. Como consecuencia lógica, familiares y amigos evitan interactuar con ellos para evadir esa sensación tan desagradable de tener que tratarlos con guantes de seda.  Tal es el caso de los que tienen Personalidad Narcisista o el Trastorno de Personalidad Limítrofe.  Muchos libros y estrategias de tratamiento tienen como meta manejar este problema, pero varios psiquiatras de renombre mundial opinan que estos dos trastornos de la personalidad son, en realidad, casos del espectro del trastorno bipolar a los cuales se les otorgó una denominación equivocada y que nunca mejoran porque los tratan con antidepresivos.

Yo soy de los que piensan que los antidepresivos, recomendados oficialmente como el tratamiento estándar para los pacientes con Trastorno Limítrofe de Personalidad (TLP) realmente empeoran el funcionamiento mental.  Por esta razón conduje un estudio basado en pacientes hospitalizados con el diagnóstico de TPL (“Borderline Personality Disorder” en USA) encaminado a presentar datos  que muestran que esos pacientes tuvieron una mejoría significativa simplemente descontinuando los antidepresivos y tratándolos con una dosis apropiada de estabilizadores del estado de ánimo. Los datos fueron recolectados durante doces meces pero, desafortunadamente, el departamento que autoriza los estudios de investigación en ese hospital puso tantos obstáculos para autorizar su publicación que preferí sólo conservarlo para mi propia satisfacción de comprobar que la teoría del Dr. Hagop Akiskal es 100% correcta.   Aunque este tema es una discusión académica, lo traigo a colación porque aprender que los antidepresivos son dañinos para los pacientes con trastornos del espectro bipolar puede ayudar algunos lectores (o a sus amigos y familiares) a prevenir o detener un sufrimiento innecesario. Por otro lado, vale decir que si existe un “estilo de pensamiento fronterizo” como los describe el eminente psiquiatra chileno Otto Kernberg.

Volviendo a la lista de elementos que debemos recordar al considerar el diagnóstico del espectro bipolar, este es uno importante:
Una persona puede tener más de una condición a la vez.  Un respetado profesor de Pediatría, Héctor Cruz (en Arecibo, Puerto Rico) solía decir a sus alumnos “No existe ninguna ley Federal que prohíba el tener más de una enfermedad a la vez.” Esto es el equivalente a una expresión frecuentemente usada por un famoso psiquiatra, el doctor Ronald Pies:
“El cuerpo puede tener tantas enfermedades como se le antoje”.

El doctor Cruz hablaba de Pediatría y Pies estaba pensando en psiquiatría y las condiciones médicas que imitan problemas psicológicos, pero el hecho es que podemos encontrar el trastorno bipolar en una persona que también puede tener adicción a las drogas, ansiedad, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Trastorno de Estrés Post-Traumático, historia de abuso sexual y otras más.

Otra pista: un comportamiento excesivamente coqueto y una personalidad muy extrovertida pueden hacernos sospechar un trastorno de estado de ánimo elevado.  Afortunadamente, la mayoría de las veces es bastante fácil poder separar un comportamiento socialmente aceptable de una interacción inapropiada.  En los niños es todavía más obvio.  La siguiente historia es un caso típico:
Molly Duran es una mujer tejana muy alta y atractiva que era la recepcionista en las oficinas de la compañía de servicios siquiátricos conocida como Comcare en la ciudad llamada Goodyear, cerca de Phoenix, en Arizona.  Molly tiene una personalidad muy agradable pero es una mujer madura que ya es abuela; ella inspira respeto a la mayoría de los niños.  Como sabemos, la simpatía es un atributo positivo en una recepcionista, pero también puede ser un imán para los hombres enamoradizos.
Desde ese punto de vista, no sería sorprendente si un visitante o un terapista tratara de iniciar una conversación con ella. Lo que es difícil de creer es que un niño de cinco años, con una actitud de un adulto, aborde a esta mujer de seis pies de estatura y coquetee con ella como lo haría un adulto.  Exactamente eso sucedió una mañana en el verano del 1997, mientras el niño atravesaba por un estado de manía. Lastimosamente él todavía continuaba tomando la  anfetamina Dexedrina, recetada por su pediatra ignorando mi recomendación) con el apoyo de la madre del menor quien no simpatizaba con la idea de que su muchachito tuviese “una enfermedad tan severa”.
Este niño de cinco años tenía una elevación del estado de ánimo extrema que lo llevaba a comportarse como un adulto, perdiendo la timidez normal que un muchacho de su edad hubiese tenido ante una mujer que podía ser su abuela.  Su caso debe recordarnos que en la niñez y la adolescencia, la inestabilidad de estado de ánimo con frecuencia se expresa como irritabilidad, hipersensibilidad, rabietas y falta de respeto o de inhibiciones sociales.

Como ejemplo de esto último, la madre de un niño de ocho años describe la impulsividad de su hijo con estas palabras:
“El le dijo a una maestra: “profesora tiene que cepillarse los dientes…  En el supermercado se acerca a las mujeres y les dice “tu tienes unos ojos muy lindos" y también inicia conversaciones con extraños en un Centro Comercial.

En los  adultos, los trastornos del espectro bipolar pueden presentarse de muchas maneras diferentes.  Si sufren de manía o hipomanía, podemos ver el clásico “payaso” que cuenta chistes subidos de tono a personas que le acaban de presentar en una fiesta o reunión. Otras veces hace lo mismo con personas en posiciones de autoridad con las cuales debería guardar cierta distancia.  Estos individuos pueden hasta perder sus trabajos o arruinar relaciones personales, debido a su falta de inhibiciones, a que hablan constantemente, pueden apostar el dinero con el cual deben pagar la casa. También es común que compren impulsivamente un carro que no puede pagar o que duren poco en los empleos debido a la forma despectiva de tratar a sus compañeros.

La manía también se puede presentar en la forma de comportamiento agresivo que surge sin provocación aparente, una muy pobre tolerancia a la frustración y un mal carácter (“mal genio”) extremadamente inapropiado. También podemos ver falta de tolerancia, comportamiento inapropiado, altanería (debida a lo que conocemos como delirio de grandeza).  Ese era el caso de un hombre de 53 años en una Sala de Emergencia, esperando ser evaluado para una posible hospitalización debido a pensamientos suicidas.  Cuando le hablé y me introduje con la cortesía que un médico le debe a sus pacientes (“buenas noches, soy el Dr. Mota, un psiquiatra y me han pedido que lo evalúe”) el me dio la siguiente respuesta:
“Ajá, y ahora que quieres que haga? … que te regale un dólar?”
En USA esa expresión es el equivalente a decir en nuestra lengua:  
“Y a mi que me importa lo que usted haga o quiera decir?”

Este tipo de actitud se comprende cuando leemos la brillante explicación dada en 1999 por el doctor Peter Whybrow durante la Conferencia Anual de Neuropsiquiatría. Este distinguido profesor, en ese tiempo Director del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de California en Los Angeles (UCLA) dijo, entre otras cosas:
“Una persona mánica que, por ejemplo, es muy intrusa socialmente, como ustedes saben, no captará los indicios cuando su interlocutor le está pidiendo “por favor, no quiero hablar más de esto.”  Continuarán imperturbables diciéndote que tu corbata es increíble, que no debías usar una camisa estampada con ese diseño en particular, etc. etc. Irónicamente, ellos son los que pueden tener problemas con la adquisición de memoria y el sistema de almacenamiento, el Hipocampo, también esta trastornado y desordenado.  No pueden decidir qué corbata ponerse.  Por eso se ponen una corbata estampada con una camisa de cuadros…  No pueden hacer buenas decisiones.  Homeostostasis: Se despiertan bien temprano en la mañana o duermen hasta muy tarde”.

Este comentario final del doctor Whybrow, relacionado al sueño, tiene una relevancia especial porque es uno los síntomas más constantes y singulares de la enfermedad bipolar. En realidad, no existe ninguna otra enfermedad en la que una persona que está físicamente cansada y desea dormir no puede hacerlo porque la mente no deja de pensar. Si alguien le dice que conciliar el sueño le toma dos o tres horas y no está usando algún estimulante como cafeína o cocaína, debe considerar bipolar como una posibilidad para explicar el problema.  

Para concluir esta breve discusión sobre el espectro del trastorno bipolar quiero mencionar algo que acostumbro decir a mis pacientes y a los padres de ellos: Los trastornos bipolares se pueden presentar de manera muy diferente en cada persona y la severidad de la enfermedad puede fluctuar desde leve a muy severa.  De hecho, esta característica es una de las validaciones del concepto del espectro de trastornos bipolar acuñado por el doctor Akiskal.  A veces uso los nombres de dos famosos actores para explicar las dos presentaciones más comunes de la enfermedad bipolar, “el tipo Robin Williams” y “el tipo Jean-Claude Van-Damme”.  Uno siempre contento y haciendo chistes y el otro siempre irritado y agresivo en sus personificaciones artísticas.
Esta subdivisión me parece relevante porque la mayoría de los adolescentes con el tipo agresivo, desafortunadamente, son etiquetados con el desafortunado diagnóstico del Trastorno Oposicional- Desafiante.  Por otro lado, en el caso de los adultos, más del 50% de las veces, son diagnosticados como deprimidos y reciben una receta de medicamentos anti-depresivos, los cuales empeoran su coraje y agitación.  Tristemente algo parecido ocurre con los niños que presentan el tipo “super contento.”   Ellos raramente reciben el diagnóstico adecuado y por el contrario,  contribuyen al inflado porcentaje de las engañosas estadísticas de TDAH, porque son “hiperactivos”.

Finalmente, para los que se preguntan porqué el individuo bipolar tiene dificultad manteniendo atención, lo cual puede explicar la alta frecuencia con la que el paciente bipolar es erróneamente diagnosticado con ADHD, la explicación podría encontrarse en lo dicho en 2004 por el eminente doctor Husseini Manji en una publicación científica:
“Un estudio realizado en animales muestra que durante momentos de tensión una "enzima errante" asociada con el trastorno bipolar afecta la corteza pre-frontal del cerebro y entorpece el pensamiento".

Esta desorganización cognitiva dificulta la toma de decisiones, genera impulsividad y la distracción que se observa en los estados de manía según el estudio patrocinado por el Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional de Salud Mental (NIH  y NIMH por los nombres en inglés) y la Fundación Stanley. Esto explica cómo hasta un estrés leve puede empeorar el funcionamiento mental, como ocurre con el trastorno bipolar, el cual afecta a, según cifras conservadoras, dos millones de norteamericanos. El entorpecimiento del pensamiento es peor en la fase mánica, que muchos investigadores consideran como destructiva.
Las anormalidades en la cascada de eventos que desequilibran el balance de PKC también han sido implicadas en el origen de la esquizofrenia.  Amy Arnsten y Sahri Birnbaum psicólogos de la Universidad de Yale, y Husseini Manji, M.D., del NIMH, reportaron sus hallazgos en la edición del 29 de octubre de 2004 de la respetada publicación científica “Ciencia”.    Según explicó Arnstern, este trabajo investigativo encontró que la activación directa o indirecta de la PKC interfirió severamente las funciones cognitivas de la corteza pre-frontal, una región cerebral cuya evolución separa a los humanos de los otros primates. Gracias a ella podemos guiar nuestro comportamiento, pensamientos y emociones racionalmente. En el estudio citado la activación de la PKC provocó una reducción en la comunicación entre una célula nerviosa y otra cuando era necesario recoger memorias registradas por células pre-frontales. Este proceso es lo que hace posible la llamada memoria inmediata de la cual depende la capacidad de mantener atención fija en lo que ocurre mientras mantenemos una conversación.  La exposición a una tensión leve activó la PKC y resultó en un fallo pre-frontal, mientras que controlando la cantidad de PKC protegió la función de pensamiento analítico.

"En el futuro, las medicinas que inhiben la PKC podrían convertirse en el tratamiento preferido de las salas de emergencia para los pacientes con estado mánico", agregó Manji, Director del Programa de Trastornos Anímicos y Ansiedades del INSM, quien dirigía una investigación en búsqueda de un medicamento que pudiese detener un estado maníaco al instante. En diciembre de 2014 todavía estamos esperando por él pero hemos avanzado al obtener otras que actúan más rápido que las antiguas.

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