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Un Toque Humano Detras De La Rejas

 
“El ruiseñor no cantaba por estar enjaulado. La jaula por magia desapareció.  Mas, el ruiseñor había perdido la voz!”
(Asdrúbal Domínguez, poeta, político y pintor dominicano)


Por Manuel Mota-Castillo, M.D.

Durante mis años como residente de la ciudad de Phoenix, Arizona, tuve la suerte de ser el psiquiatra de un proyecto iniciado en 1996 por el Departamento de Centros Correccionales. Está ubicado en un edificio que alberga 32 muchachos con enfermedades mentales que confrontan problemas legales. Su creadora, la doctora Joanne Babbick, le asignó el nombre “Encanto” el cual muy pronto se convirtió en un término popular en las cortes juveniles. Fui testigo de ocasiones en las cuales el juez especificaba en su sentencia que el muchacho debía ir directamente a Encanto porque era claro que su comportamiento “delincuencial” era el producto de una enfermedad mental.
Encanto sigue abierto y haciendo una diferencia en el futuro de numerosos adolescentes arizonianos, muchos de ellos hispanos. En los casi 4 años durante los cuales fui el psiquiatra de aquel centro correccional tuve la oportunidad de escudriñar entre las páginas de los expedientes médicos que llegaban con los residentes de Encanto. Allí comencé a descubrir detalles y razones de la deplorable situación que permea los tratamientos psiquiátricos ofrecidos a los menores de edad.  En este centro tan especial pude observar la respuesta a los tratamientos farmacológicos sin la interferencia de factores externos, tales como abuso de drogas ilícitas, pérdida de sueño o inconsistencia en la toma de los medicamentos. Podría sonar como una ironía de mal gusto pero, desde la perspectiva de la investigación médica, aquel grupo de muchachos era una “audiencia cautiva” perfecta para medir las respuestas a tratamientos y confirmar o rechazar un diagnóstico previo.
Quizás porque comenzamos todos juntos, los pioneros de "Encanto" éramos un grupo de trabajo en equipo coherente que incluía una psicóloga, psicoterapeutas, trabajores sociales, maestros y agentes de la Policía Correccional. Recuerdo que el espíritu terapéutico que predominaba en aquel recinto era muy diferente al enfoque punitivo que transpira en ciertas instituciones de "tratamiento" en el estado de Florida. Por ejemplo, el jefe de los policías correccionales de Encanto, Teniente Ron Crew, era un miembro importante del equipo de tratamiento y sus subordinados tenían claro que aquellos jóvenes eran individuos que necesitan ayuda psicológica, no maltrato físico o psicológico. Desafortunadamente, en la mayoría de los centros de tratamiento residencial para niños y adolescentes (en USA) predomina la creencia de que el comportamiento desafiante se puede cambiar con castigos, ignorando el componente de enfermedad mental.
Encanto nació de la idea de albergar en un ambiente terapéutico a jóvenes con un diagnóstico psiquiátrico previo o que durante su confinamiento en las unidades regulares del sistema correccional de Arizona presentaran un comportamiento violento inusual. La mayoría de ellos llegaban con expedientes que reflejaban años de tratamientos psiquiátricos fallidos y, como dije antes, la observación de transformaciones conductuales en esa unidad, fue la razón principal para escribir este libro.  Es justo mencionar que la organizadora de “Encanto” (la doctora Joanne Babbick) es una pionera de la filosofía que busca una explicación psicológica a la mala conducta de los adolescentes. Ella opina que antes de catalogarlos como antisociales se debe considerar la posibilidad de que estén afectados por una enfermedad mental curable.
La amplia variedad en la composición cultural y social que encontré en Encanto podría explicarse por la simple realidad de que Arizona tiene un clima atractivo, sin terremotos ni huracanes.  Mucha gente llega desde otros estados en busca de mejor calidad de vida, ya sea hastiado de la nieve, un nivel alto de criminalidad o los tornados y los terremotos.  Varios de mis pacientes en Encanto provenían de lugares como Illinois, Mississippi, Texas, California, Colorado, Nueva Jersey, etc.
Esta experiencia fue educativa de muchas formas, no sólo porque tuve la oportunidad singular de revisar cientos de extensos expedientes médicos, sino también porque pude descubrir el terrible daño que ha causado a miles de individuos atribuirles “la trilogía siniestra” (TDAH, TOD y TC) como diagnóstico.

Por ejemplo, un caso inolvidable olvidable es la historia de un adolescente enviado por la correccional de ciudad remota, en la frontera entre Arizona y Nevada.  En una ocasión lo ví cuando golpeaba su cabeza contra la pared hasta el punto de sangrar y cuando le pregunté por lo hacía me explicó que estaba desesperado porque no podía detener las voces que escuchaba en su mente.  Unas semanas después, y a pesar de estar tomando dosis terapéuticas de medicinas anti-psicóticas, lo encontré “alimentando a sus pollos-pavos”. La expresión de desconcierto del Teniente Crew, cuando escuchó al muchacho decir que él estaba dándole de comer a un animal que era mitad pollo y mitad pavo, el cual "siempre camina detrás de mi" y que por eso lo cuidaba, parecía sacada de una película de Woody Allen.
Era claro que a las alucinaciones auditivas (voces) se habían sumado experiencias visuales que sólo existían en su perturbado sistema cerebral.    
Casi un año después, este joven que había sido encarcelado por asalto agravado, era el paciente de Encanto con mejor comportamiento.  Varios de los miembros del personal lloraron cuando el sistema judicial lo devolvió a su hogar, al cumplir los 18 años. Antes de irse, él y yo derramamos lágrimas, mientras escuchábamos una canción argentina (“Carito”) que cuenta la historia de un joven campesino perdido en la gran ciudad, y sus letras preguntan:
“Cómo es que cambiaste un mar de gente por un lugar donde el mas bajo tiene el poder?”
Y la voz única de Mercedes Sosa continúa con el personaje adulto del relato musicalizado (escrito por Fito Páez) declarando ser amigo del joven descrito en esta canción cuyo nombre, al pronunciarlo, suena muy parecido al apellido de aquel muchacho que encontró “pollos-pavos” tras las rejas.  Unos meses después de su salida, cuando llamé a su casa, me dijo:  
“Todavía escucho voces pero trato de no prestarle atención. Además, cada vez son más débiles y sé que tarde o temprano desaparecerán”.

Mientras tanto, en Encanto, enfermeras (os) dedicados al servicio de los más necesitados bajo el liderato de Janice Coates y terapeutas de vocación auténtica pueden contar las historias de numerosas transformaciones como esta.  Su dedicación a la meta de cambiar el futuro de niños y adolescentes hizo posible la ironía de proporcionar a los jóvenes de Encanto el mejor tratamiento psiquiátrico y psicológico de sus vidas dentro de los confines de una cárcel.  El señor David A. Gaspar, Director de Corrección Juvenil en ese momento, y la doctora Joanne Babbick, encargada de Servicios Psicológicos, hicieron posible el proyecto Encanto y se merecen el reconocimiento público.
Este es un buen momento para expresar mi agradecimiento a estos muchachos que confiaron en el equipo de Encanto, y al hacerlo, se convirtieron en talleres vivientes donde aprendí a manejar el comportamiento de estos jóvenes “difíciles”.   Esa experiencia con el sistema correccional juvenil también me brindó pruebas concreta para respaldar los hallazgos de varios colegas en otras áreas del territorio norteamericano.
Uno de ellos, el doctor Andrés Pumariega encontró el mismo uso inapropiado del diagnóstico de “Trastorno de Conducta” en centros correccionales de Carolina del Sur. Este reconocido investigador psiquiátrico, jefe del departamento de psiquiatría de la Universidad Oriental de Tennessee (hasta marzo del 2001 y actualmente profesor de otra universidad en Pensilvania) publicó información con solidez estadística que cuestiona la validez del diagnóstico del Trastorno de Conducta.  Su investigación también encontró que muchos jóvenes terminaron tras las rejas debido a los errores de una maquinaria psiquiátrica y educativa obsoletas inclinadas a culpar a las víctimas (los muchachos) en lugar de protegerlas.

En la costa oeste de USA, el doctor Charles W. Huffine, ex-presidente de la Asociación Americana de Psiquiatras Comunitarios, calificó el Trastorno de Conducta como un diagnóstico peligroso,  y nunca se ha rendido en su lucha por eliminarlo de la nueva versión del manual diagnóstico psiquiátrico (DSM-V).  El Dr. Huffine presentó una moción para abolirlo de la clasificación oficial de diagnósticos y la Asociación Americana de  Psiquiatría de Adolescentes (entidad no asociada con la poderosa American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) aprobó su propuesta el 25 de marzo de 1999.  Desde entonces, muchos otros han publicado artículos cuestionando el TOD y el TC como diagnósticos válidos; incluyendo un debate publicado por la revista  “The Journal of Bipolar Disorder" (2004) en el cual presenté el punto de vista a favor ("pro") y que reproduzco a continuación:

"Trastorno de Conducta y el Trastorno Oposicional-Desafiante son manifestaciones comunes del Trastorno Bipolar."
PRO: Manuel Mota-Castillo, M.D.                                                   
                
Objetivos Educacionales:
Después de leer este artículo, los participantes estarán capacitados para comprender que los síntomas del comportamiento Desafiante-Oposicional pueden ser la manifestación de un diagnóstico que amerita ser identificado.
Durante los últimos 10 años, sólo una minoría de mis colegas han asimilado que esta afirmación está apoyada por miles de historiales médicos, con relatos de los casos de niños que son el mejor testimonio de cuán frecuente el Trastorno Bipolar (TB) es confundido con el Trastorno Desafiante Oposicional (TDO) o Trastorno de Conducta (TC) en los pacientes de edad pediátrica.
Es por ello que puedo afirmar, sin ninguna duda, que el TB ha ocurrido a la mayoría de los pacientes que he tratado por un supuesto TDO, en los últimos doce años de mi práctica. Sólo en un pequeño grupo de pacientes diagnosticados como “TDO” o “TC” el problema psiquiátrico no era bipolaridad, como es el caso de algunos niños con Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Trastorno de Ansiedad Social, trastornos psicóticos y depresión.  Es por ello que, para fines prácticos, cuando encontramos un niño con comportamiento desafiante severo, es preferible pensar primero en trastornos anímicos. 1,2
Por eso apoyo a los colegas que postulan catalogar el comportamiento desafiante-oposicional como un síntoma, en lugar de considerarlo un diagnóstico, porque esta estrategia ayuda a determinar la naturaleza real del problema del paciente.  Entre los pioneros de esta idea encontramos nombres destacados como Andrés Pumariega, Rakesh Jain, Ronald Pies, Paul Genova, Nassir Ghaemi, Hagop Akiskal y Charles Huffine. 3,4,5,6

En contraste, la incongruencia de aceptar el diagnóstico de TDO como auténtico, se puede comprender en el siguiente escenario:
“Doctor, le traigo mi hijo porque tiene un comportamiento desafiante-oposicional”.
El doctor evalúa al niño, investiga la historia familiar, tratamientos previos, posible abuso de drogas o la presencia de alguna enfermedad corporal, hace pruebas psicológicas y aplica escalas para medir el grado de conducta.  Después de estas pruebas exhaustivas el doctor dice:
“Mi conclusión es que su hijo tiene un trastorno desafiante-oposicional.”
A pesar de que este médico pueda sonar ignorante, él o ella podrían estar "correctos" porque esa conclusión está amparada por el DSM-IV 7.  Esta es una de las razones por las que Huffine, Pumariega y yo hemos estado defendiendo la eliminación de TDO y TC como diagnósticos válidos. 8

Antes de abundar sobre este tema, debo aclarar que respeto a los reconocidos académicos que delinearon estos diagnósticos 9.  Algunos de estos profesionales ya no apoyan la validez del TDO y TC, o por lo menos están dispuestos a cuestionarlo.  Sin embargo, para hacerles justicia, debemos poner el origen de los diagnósticos TC y TDO en una perspectiva histórica.  Es mi impresión que TC y TDO fueron alternativas viables en un momento en que la jerarquía psiquiátrica se negaba a diagnosticar a un niño como bipolar.  Sin embargo, los términos “TC” y “TOD” deben ser tan infrecuentes en psiquiatría como extraña es la “Fiebre de Origen Desconocido” para los especialistas en enfermedades infecciosas… así como estos doctores pueden ahora determinar el origen de la mayoría de las fiebres, los psiquiatras deben poner todo su empeño en identificar el origen del comportamiento llamado “oposicional-desafiante”.

Ciertamente, ahora que los especialistas en psiquiatría infantil reconocen que el TB ocurre en los niños, necesitamos reformular el TDO y el TC bajo esta nueva perspectiva.  Si examinamos la lista de síntomas de TDO presentada por DSM-IV, y la comparamos con los síntomas reflejados en la Escala del Espectro del Trastorno Bipolar (BSDS-adaptada para niños), 10 encontraremos que cada síntoma atribuido al TDAH en el DSM-IV corresponde a uno o dos de los incluidos en la Escala del Espectro Bipolar (insertado in paréntesis):
  • Pierde el control (se enoja fácilmente).
  • Discute con los adultos (grandiosidad, actúa como si fuese un adulto)
  • Abiertamiente desafiante o se niega a cumplir con los requerimientos y reglas de los adultos (grandiosidad).
  • Molesta a las personas deliberadamente (impulsividad, falta de sentido común).
  • Culpa a otros de sus errores o mal comportamiento (grandiosidad, no se equivoca).
  • Es susceptible y se molesta fácilmente con los demás (pensamientos impulsivos, grandiosidad que le lleva a tener poca tolerancia).
  • Está enojado y tiene resentimientos (manía mixta).
  • Es rencoroso o vengativo(a) (su grandiosidad no le permite tolerar un ataque a su postura narcisista).

Con relación al TC, muchos terapistas y psiquiatras lo consideran como “la manifestación del empeoramiento” cuando un supuesto “tratamiento” no controla el TDO.  En mi experiencia, el escenario usual es un diagnóstico de “co-existencia” con el TDAH seguido de una receta de medicamentos del tipo Ritalina.  Estos estimulantes de la actividad cerebral empeoran el mal humor del trastorno bipolar que se se manifesta con un comportamiento inapropiado.
Los psiquiatras pueden comprender esta fórmula, pero no debemos esperar lo mismo de los médicos en otras especialidades. Ellos están familiarizados con el DSM-IV, pero no están suscritos a revistas psiquiátricas, tal y como nosotros-los psiquiatras- no recibimos revistas médicas sobre temas como pediatría, ginecología, cardiología, etc.  Es bueno recordar que en el 1999, la revista “Clinical Psychiatry” publicó un reporte de la APA, mostrando que el 60% de los servicios psiquiátricos en los Estados Unidos es provisto por los médicos primarios.
Una negligencia de la que se puede culpar a muchos profesionales de la salud mental es el restarle importancia a la historia familiar del paciente al formular un diagnóstico.  Yo he cambiado cientos de diagnósticos de niños cuyos padres, abuelos y tíos fueron afectados por trastornos del espectro bipolar o por la esquizofrenia, y que fueron erróneamente diagnosticados con TDAH co-ocurrente con TDO o TC. 11

Es hora de que los psiquiatras dejen de repetir las palabras que utilizan los padres al describir a sus hijos – desafiante y oposicional– y que comiencen a diagnosticar los problemas anímicos que se esconden detrás de estos síntomas.
Manuel Mota-Castillo, M.D.
adhdorbipolar@hotmail.com

Reconocimiento: Agradezco al doctor Ronald Pies que leyó el borrador de este trabajo e hizo sugerencias que fueron acogidas.

Referencias:
  1. Carlson GA: Manía y ADHD: Comorbilidad o Confusión? Journal of Affective Disorders 1998;51:177
  2. Mota-Castillo, M., Cinco Perlas para corroborar el Diagnóstico de TDAH en Niños (2002), Current Psychiatry, Vol. 1, No. 4
  3. Huffine, Charles. Pros y Cons, Clinical Psychiatry News, 2000, Vol. 28, No. 2
  4. Kilgus, MD, Pumariega, AJ, and Cuffe, S.  El Factor Racial en el Diagnóstico Psiquiátrico Hospitalario; Journal of The American Academy Child and Adolescent Psychiatry.  34(1): 67-72, 1995.
  5. Mota-Castillo, M., Esquizofrenia + Bipolar = TDAH? (2003) Pscyhiatric Times, Vol. 20, No. 13
  6. Ronald Pies y Paul Genova, varios artículos en Psychiatric Times y conversaciones profesionales.
  7. American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. (DSM-IV). Washington, D.C., American Psychiatric Press, Inc.
  8. Mota-Castillo, M., Es esto TDO? (2004), Psychiatric Times Vol. 21, No. 3
  9. Rey JM (1993), Trastorno Desafiante- Oposicional. Am J Psychiatry 150(12): 1769-1778.
  10. S. Nassir Ghaemi, SN, Miller CJ, Berv DA, Klugman J, Rosenquist KJ, Pies R: Sensibilidad and Especificidad de la Nueva Escala del Trastorno del Espectro Bipolar. Journal of Affective Disorders (en espera de publicación).*
  11. Mota-Castillo, M., Trastorno Bipolar y Transmisión Genética: Sin Lugar a Dudas (2004) Psychiatric Times Vol. 21, No. 7.
  12. Mota-Castillo, M. Acido Valproico en Infantes, una serie de casos. (2001) Journal of Affective Disorders, 67, (193-197)

(El vocabulario de la versión infantil fue adaptado por mí basado en la escala original de los doctores  Pies y Ghaemi.)  

                
Cabe mencionar que los hallazgos que repórto en el 2010 son similares a los que encontré en 1999 los cuales presento a continuación. Es una tabulación de diagnósticos observados y la respuesta al tratamiento durante un periodo de 40 meses:
Desde junio de 1996 hasta septiembre de 1999, 252 muchachos (de 9 a 17 años de edad)  fueron evaluados en "Encanto" y sus tratamientos revisados en esa unidad especial del sistema correccional de Arizona, con capacidad para albergar 32 personas.  Los jóvenes son identificados como candidatos para Encanto por los trabajadores sociales de las unidades regulares, cuando presentan comportamiento violento o razgos claros de problemas psicológicos.  En otros casos, debido a la reputación de Encanto, los jueces adjudican los muchachos directamente a esta unidad.
La revisión de los expedientes médicos y diagnósticos previos, al momento de arribo a Encanto produjo estos resultados impresionantes:
Casi un 100% de los jóvenes a los cuales se les atribuyó la etiqueta  de la “trilogía malsana” (TDAH, TDO y  TC) en realidad tenían “ninguno de los anteriores”. La mayoría sufría de condiciones  tales como Trastorno Bipolar, Trastorno de Estrés Post-Traumático, Abuso Sexual, Negligencia Paterna, Trastornos de Ansiedad Generalizada,  Trastorno de Depresión Mayor, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, etc. Pero no TDAH y sus “cómplices”.
En adición, una revisión cuidadosa de las evaluaciones psiquiátricas y psicológicas realizadas por colegas en clínicas externas y hospitales, años o meses antes de ser encarcelados, demostró que el 56% de los jóvenes habían recibido un diagnóstico equivocado.  En varios casos había documentación de que los médicos continuaron prescribiendo medicamentos estimulantes (Ritalina, Adderall, Dexedrina) a pesar de claras evidencias de comportamiento mánico y/o psicótico que empeoró con estas medicinas.

Un ejemplo típico es la historia de aquel muchacho que alimentaba los “pollos-pavos” imaginarios mencionado en páginas anteriores… A pesar de sus alucinaciones seguía tomando Ritalina. En todos los casos revisados con diagnóstico de “Trastorno Desafiante-Oposicional” (TDO), luego de un tratamiento correcto con los medicamentos adecuados, y el trabajo de terapistas expertos y dedicados, así como de excelente profesores, estos jóvenes se convirtieron en “No Desafiantes”. Todos, sin excepción!

En muy pocos casos de comportamiento delincuencial y actitudes pandilleras, el equipo de tratamiento devolvió a la unidad original a dos o tres muchachos. Ellos alteraban el ambiente terapéutico porque no tenían una enfermedad mental sino una postura sociopática y por ende no estaban interesados en cambiar sus vidas. Por otro lado, debo recordar a los lectores que aunque no creo en el diagnóstico de Trastorno de Conducta (TC), el DSM-IV-TR establece que no se debe diagnosticar TDO si el niño cumple con los criterios de TC, pero algunos profesionales parecen ignorar esta instrucción y aplican a un muchacho las etiquetas de TDO y TC al mismo tiempo.
Ahora, después de presentar estos datos, me parece lógico preguntar a un lector objetivo: Todavía creería en la conclusión de los que escriben las reglas en la arena psiquiátrica de que TDAH es el diagnóstico psiquiátrico más común en niños de edad escolar...

Creería usted que TDO es un diagnóstico real o estaría usted motivado a endosar esta proposición:
“Al evaluar a un niño que ha sido etiquetado con la “trilogía malsana” ese detalle debe ser una señal de alerta para buscar otra explicación a los síntomas que motivaron la consulta médico. Causas comunes pueden ser trastornos ánímicos, psicosis y ansiedades como las obsesiones, fobias o reacciones post-traumáticas, sólo para mencionar algunas".
Como es obvio me gustaría que estuviese de acuerdo conmigo, pero si no lo está, por favor, continué leyendo las páginas siguientes de este libro.

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